1Definición
El mediastino es el espacio central del tórax entre ambas cavidades pleurales, que contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el timo y estructuras linfáticas y nerviosas. Una masa mediastínica es cualquier lesión ocupante de espacio en este compartimento, hallada habitualmente de forma incidental en una imagen de tórax o por síntomas de compresión local.
La clasificación clásica en 3 compartimentos (anterior/medio/posterior) fue reemplazada por la clasificación ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group), basada en tomografía y usada como estándar actual: prevascular, visceral y paravertebral. Este capítulo usa la clasificación ITMIG, señalando la equivalencia con los términos clásicos para no perder continuidad con textos más antiguos.
2Epidemiología
La prevalencia real de masas mediastínicas asintomáticas ha aumentado con el uso extendido de la TC de tórax. En adultos, el compartimento prevascular es el más frecuentemente afectado por neoplasias, mientras que en niños predominan las lesiones del compartimento paravertebral (de origen neurogénico).
3Etiología
Extremadamente variada según el compartimento — ver la tabla de clasificación (sección 6), que es en sí misma el resumen etiológico más útil de este capítulo.
4Fisiopatología
Las manifestaciones clínicas de una masa mediastínica derivan del efecto de masa/compresión sobre estructuras vecinas (vía aérea, esófago, grandes vasos, nervios) más que de la naturaleza histológica en sí — de ahí que masas benignas grandes puedan ser tan sintomáticas como algunas malignas pequeñas, y que la localización determine el patrón de síntomas esperable (ej. compresión traqueal → disnea/estridor; compresión de la vena cava superior → síndrome de vena cava superior).
5Factores de riesgo
- Edad (linfoma y timoma más frecuentes en adultos, tumores neurogénicos más frecuentes en niños)
- Miastenia gravis conocida (asociación con timoma)
- Antecedente de criptorquidia o síndrome de Klinefelter (tumores germinales mediastínicos)
- Tabaquismo y otros factores de riesgo oncológico general
6Clasificación — compartimentos ITMIG
| Compartimento (ITMIG) | Equivalente clásico | Contenido normal | Masas típicas |
|---|---|---|---|
| Prevascular | Mediastino anterior | Timo, grasa, ganglios, vena braquiocefálica izquierda | Timoma/hiperplasia tímica, linfoma, tumor de células germinales, bocio endotorácico ("las 4 T": Timoma, Teratoma/tumor germinal, "Terrible" linfoma, Tiroides) |
| Visceral | Mediastino medio | Tráquea, esófago, corazón, grandes vasos, ganglios, conducto torácico | Adenopatías (infecciosas, sarcoidosis, metastásicas), quistes de duplicación (broncogénico, esofágico), aneurisma aórtico |
| Paravertebral | Mediastino posterior | Columna, ganglios simpáticos paravertebrales, nervios | Tumores neurogénicos (schwannoma, neurofibroma, ganglioneuroma), meningocele lateral, patología vertebral extendida |
7Manifestaciones clínicas
Hasta la mitad de los casos son asintomáticos, hallados incidentalmente. Cuando hay síntomas, reflejan compresión local: disnea/tos/estridor (vía aérea), disfagia (esófago), síndrome de vena cava superior (edema en esclavina, ingurgitación yugular, circulación colateral), síndrome de Horner o dolor radicular (compromiso paravertebral/simpático), o síntomas sistémicos (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso — sugieren linfoma).
8Diagnóstico
El enfoque diagnóstico combina: localización compartimental (primer filtro, por TC), edad del paciente, síntomas asociados (miastenia → timoma; síntomas B → linfoma) y marcadores séricos cuando corresponde (ver Laboratorio), antes de decidir si se biopsia y con qué técnica.
9Estudios complementarios
Evaluación clínica dirigida a buscar miastenia gravis (ptosis, diplopía, fatigabilidad) si se sospecha timoma, y síntomas B si se sospecha linfoma. PET-TC en la estadificación de neoplasias mediastínicas confirmadas.
10Laboratorio
- Alfa-fetoproteína y beta-hCG: marcadores de tumores de células germinales no seminomatosos, en masas prevasculares de pacientes jóvenes.
- Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: si hay sospecha clínica de miastenia gravis asociada a timoma.
- LDH: inespecífica pero de valor en el seguimiento de linfoma.
- Función tiroidea: si se sospecha bocio endotorácico.
11Imágenes
- TC de tórax con contraste: estudio de elección — localiza el compartimento, caracteriza densidad (sólida, quística, grasa, calcificada) y relación con estructuras vecinas.
- RM: superior para evaluar compromiso neurogénico/del canal raquídeo en masas paravertebrales, y para caracterizar mejor lesiones quísticas.
- PET-TC: estadificación oncológica y diferenciación de actividad metabólica en linfoma/tumores malignos.
12Diagnóstico diferencial
Está desarrollado en la tabla de clasificación (sección 6) — la localización compartimental es, en la práctica, el primer y más útil paso del diagnóstico diferencial.
13Algoritmo diagnóstico
El compartimento acota el diferencial antes incluso de pensar en biopsia.
14Tratamiento — enfoque general
Depende enteramente de la etiología confirmada: observación en lesiones benignas asintomáticas de bajo riesgo (ej. quistes simples), cirugía en timoma y muchos tumores neurogénicos, y tratamiento oncológico específico (quimioterapia ± radioterapia) en linfoma y tumores de células germinales — no biopsiar un tumor germinal seminomatoso/no seminomatoso ni un timoma potencialmente resecable sin planificación multidisciplinaria previa, ya que la vía de abordaje quirúrgico puede verse comprometida por una biopsia mal planificada.
15Tratamiento farmacológico
No hay un "fármaco" específico de este capítulo — el tratamiento sistémico (quimioterapia en linfoma/tumores germinales, terapia hormonal en algunos casos) se rige por el protocolo oncológico específico de cada entidad, fuera del alcance de este capítulo introductorio. En timoma asociado a miastenia gravis, el manejo de la miastenia sigue los principios estándar de esa enfermedad (anticolinesterásicos, inmunosupresión) independientemente de la resección tímica.
16Procedimientos
- Biopsia percutánea guiada por imagen o mediastinoscopia: para lesiones no candidatas a resección directa o cuando el diagnóstico histológico condiciona el tratamiento (ej. sospecha de linfoma).
- Resección quirúrgica (esternotomía, toracotomía, o abordaje mínimamente invasivo por videotoracoscopia): de elección en timoma, tumores neurogénicos sintomáticos o de crecimiento, y lesiones benignas sintomáticas.
17Manejo intrahospitalario
- Evaluar compromiso de la vía aérea antes de cualquier sedación/anestesia en masas prevasculares grandes — riesgo de colapso traqueal bajo relajación muscular.
- Descartar síndrome de vena cava superior activo antes de procedimientos que requieran decúbito prolongado.
- Interconsulta multidisciplinaria (oncología, cirugía torácica) antes de decidir la vía de biopsia en masas potencialmente resecables.
18Seguimiento
Imagen de control programada en lesiones benignas en observación, seguimiento oncológico específico post-tratamiento en neoplasias, y vigilancia de miastenia gravis a largo plazo en pacientes con timoma resecado (puede persistir o incluso debutar después de la timectomía).
19Pronóstico
Extremadamente variable según la etiología — desde quistes benignos con pronóstico excelente hasta linfomas o tumores germinales malignos con pronóstico dependiente del estadio y la respuesta al tratamiento oncológico específico.
20Complicaciones
- Compresión de la vía aérea (riesgo vital en masas grandes, especialmente bajo anestesia)
- Síndrome de vena cava superior
- Compromiso neurológico por invasión paravertebral del canal raquídeo
- Crisis miasténica en pacientes con timoma y miastenia gravis asociada
21Prevención
No aplica prevención primaria específica para la mayoría de las etiologías — el énfasis está en la detección incidental oportuna (hallazgo en estudios de imagen por otro motivo) y el seguimiento estructurado de lesiones en observación.
22Perlas clínicas
- Regla mnemotécnica de las "4 T" para masas prevasculares: Timoma, Teratoma/tumor germinal, "Terrible" linfoma, Tiroides (bocio).
- Todo paciente con timoma debe ser evaluado clínicamente para miastenia gravis, y viceversa.
- Un tumor neurogénico paravertebral con forma de "mancuerna" (dumbbell) sugiere extensión hacia el canal raquídeo — requiere RM antes de la cirugía.
23Errores frecuentes
- Biopsiar un tumor de células germinales sospechado sin dosar marcadores séricos primero.
- Sedar/anestesiar sin evaluar el riesgo de colapso de la vía aérea en una masa prevascular grande.
- Usar la clasificación clásica de 3 compartimentos sin reconocer su reemplazo por ITMIG en la literatura actual.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Asociar un caso clínico (edad, compartimento, síntomas) con el diagnóstico más probable.
- Reconocer la asociación timoma-miastenia gravis.
- Elegir los marcadores séricos correctos ante sospecha de tumor germinal.
Toda masa mediastínica de reciente hallazgo → cirugía torácica/oncología para planificación multidisciplinaria de la biopsia y el tratamiento, especialmente si hay signos de compresión de vía aérea o vena cava superior (derivación urgente).
25Casos clínicos
Caso — Masa mediastínica incidental con ptosis
Mujer de 45 años, hallazgo incidental de masa prevascular de 4cm en TC de tórax solicitada por otro motivo. Al interrogatorio dirigido, refiere ptosis palpebral fluctuante y fatiga al masticar hacia el final del día, no evaluada previamente.
¿Qué diagnóstico sospecha y qué estudio solicita?
Ver razonamiento y resolución
Sospecha: timoma asociado a miastenia gravis — la localización prevascular más la clínica de fatigabilidad fluctuante (ptosis, fatiga masticatoria) es una asociación clásica.
Conducta: solicitar anticuerpos antirreceptor de acetilcolina para confirmar miastenia gravis, y planificar la resección quirúrgica del timoma de forma multidisciplinaria (cirugía torácica + neurología), optimizando el control de la miastenia antes de la cirugía.
26Resumen del capítulo
Clasificación actual
ITMIG: prevascular, visceral, paravertebral — reemplaza anterior/medio/posterior.
Prevascular
Las "4 T": Timoma, Teratoma, "Terrible" linfoma, Tiroides.
Asociación clave
Timoma ↔ miastenia gravis, siempre evaluar la otra.
Antes de biopsiar
Marcadores séricos si sospecha germinal; planificación multidisciplinaria.
Riesgo vital
Compromiso de vía aérea bajo anestesia en masas grandes.
Fuentes consultadas
ITMIG Classification of Mediastinal Compartments and Multidisciplinary Approach to Mediastinal Masses (RadioGraphics) — clasificación compartimental actual. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e — diagnóstico diferencial por compartimento. Contenido sintetizado con redacción propia.