1Definición
La bronquitis aguda es una inflamación autolimitada de la mucosa bronquial, habitualmente de causa viral, caracterizada por tos de hasta 3 semanas de duración, con o sin expectoración, en un paciente sin enfermedad pulmonar crónica de base ni sospecha de neumonía. La traqueítis agrega compromiso inflamatorio traqueal, con dolor retroesternal urente característico.
2Epidemiología
Una de las consultas ambulatorias más frecuentes, con marcada estacionalidad (predominio en meses fríos, en relación con la circulación de virus respiratorios). Es también una de las principales causas de prescripción inapropiada de antibióticos en atención primaria.
3Etiología
- Viral (>90% de los casos): rinovirus, influenza, parainfluenza, VSR, coronavirus, adenovirus.
- Bacteriana (poco frecuente): Bordetella pertussis (tos ferina/coqueluche, cada vez más reconocida en adultos con inmunidad menguante), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.
- Traqueítis bacteriana: infrecuente en adultos, típicamente sobreinfección bacteriana (Staphylococcus aureus, incluyendo SAMR) tras un cuadro viral inicial.
4Fisiopatología
La infección viral inicial daña el epitelio respiratorio, generando inflamación e hiperreactividad bronquial transitoria — esto explica por qué la tos puede persistir semanas después de resuelta la infección aguda, sin que eso implique persistencia de la infección ni necesidad de antibióticos. La hiperreactividad bronquial post-infecciosa es un fenómeno inflamatorio, no infeccioso.
5Factores de riesgo
- Exposición a virus respiratorios estacionales (contacto con niños, ambientes cerrados)
- Tabaquismo (ver Tabaquismo)
- Esquema de vacunación incompleto (influenza, pertussis)
- Enfermedad pulmonar crónica de base (mayor riesgo de complicación, no de adquirir la infección en sí)
6Clasificación
Se distingue principalmente bronquitis aguda no complicada (paciente sano, sin comorbilidad pulmonar) de bronquitis en paciente de riesgo (EPOC, inmunocomprometido — donde el umbral para considerar tratamiento antimicrobiano es distinto), y se diferencia clínicamente de la neumonía (ver Diagnóstico diferencial) porque esta última sí requiere antibióticos.
7Manifestaciones clínicas
Tos (síntoma cardinal, puede durar hasta 3 semanas o más), con o sin expectoración —el color de la expectoración no distingue infección viral de bacteriana, un error conceptual muy extendido—, síntomas catarrales asociados (odinofagia, congestión nasal, febrícula), malestar general. La traqueítis agrega dolor retroesternal urente que empeora con la tos y la inspiración profunda.
8Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico. El objetivo diagnóstico principal no es identificar el virus causal (rara vez cambia la conducta), sino descartar neumonía, que sí modifica el tratamiento de forma sustancial.
La pregunta clínica real no es "¿es viral o bacteriana?" sino "¿es bronquitis o neumonía?". Los signos vitales normales (sin fiebre alta, sin taquipnea, sin taquicardia) y un examen pulmonar sin hallazgos focales tienen alto valor para descartar neumonía sin necesidad de radiografía de rutina.
9Estudios complementarios
No se requieren estudios de rutina en la bronquitis aguda no complicada con examen físico tranquilizador. Considerar radiografía de tórax si hay signos vitales anormales (fiebre >38°C, FC >100, FR >24) o hallazgos focales al examen pulmonar, que hacen sospechar neumonía.
10Laboratorio
No indicado de rutina. Considerar hisopado/PCR para influenza si está dentro de la ventana de tratamiento antiviral y cambia la conducta, o PCR para Bordetella pertussis si la clínica es compatible (tos paroxística, estridor inspiratorio/"gallo", emetizante, especialmente prolongada >2 semanas).
11Imágenes
Radiografía de tórax reservada para descartar neumonía cuando hay signos de alarma (ver Diagnóstico) — no de rutina en el cuadro típico no complicado.
12Diagnóstico diferencial
| Diagnóstico | Clave diferencial |
|---|---|
| Neumonía | Fiebre alta, taquipnea, hallazgos focales al examen, infiltrado en la Rx — sí requiere antibióticos |
| Tos ferina (pertussis) | Tos paroxística prolongada, estridor inspiratorio, vómitos post-tusígenos, contexto epidemiológico |
| Exacerbación de asma/EPOC | Antecedente conocido, sibilancias predominantes, respuesta a broncodilatadores |
| RGE con tos crónica | Relación con la posición/ingesta, sin síntomas catarrales asociados |
| Tos por IECA | Relación temporal con el inicio del fármaco, resuelve al suspenderlo |
13Algoritmo diagnóstico
El único objetivo diagnóstico que realmente cambia la conducta es descartar neumonía.
14Tratamiento — enfoque general
Sintomático en la gran mayoría de los casos: antitusígenos, analgésicos/antipiréticos, hidratación adecuada, y explicación explícita al paciente de que la tos puede durar hasta 3 semanas sin que eso indique fracaso terapéutico o necesidad de antibióticos — esta explicación reduce las reconsultas y la presión por antibióticos innecesarios.
15Tratamiento farmacológico
Prescribir antibióticos para la bronquitis aguda no complicada del paciente sano. Las guías de CDC/ACP son explícitas: no se recomiendan antibióticos en este contexto, el color de la expectoración no es un criterio válido para indicarlos, y su uso solo agrega efectos adversos y contribuye a la resistencia antimicrobiana sin acortar la evolución.
Excepciones donde SÍ se considera tratamiento antimicrobiano
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Sospecha de tos ferina | Macrólido (azitromicina 500mg día 1, luego 250mg días 2-5, o claritromicina 500mg c/12h x7 días) |
| Influenza dentro de la ventana de tratamiento | Antiviral específico (oseltamivir), no antibiótico |
| EPOC o inmunocomprometido con cambio del patrón de expectoración | Considerar tratamiento antimicrobiano dirigido — umbral distinto al paciente sano |
| Neumonía confirmada | Tratamiento antibiótico específico (fuera del alcance de este capítulo — ver manejo de NAC) |
16Procedimientos
No aplica en el cuadro no complicado. En traqueítis bacteriana con compromiso significativo de la vía aérea (infrecuente en adultos), evaluación conjunta con otorrinolaringología/cuidados críticos por riesgo de obstrucción.
17Manejo intrahospitalario
La bronquitis aguda no complicada se maneja de forma ambulatoria. La internación se reserva para complicaciones (neumonía asociada, traqueítis bacteriana con compromiso respiratorio, descompensación de EPOC de base).
18Seguimiento
Reconsulta si la tos persiste más allá de 3-4 semanas (evaluar otras causas de tos crónica), si aparecen signos de alarma (fiebre alta, disnea, dolor torácico pleurítico) o si el paciente tiene EPOC/inmunocompromiso de base con empeoramiento clínico.
19Pronóstico
Excelente en el paciente sano — autolimitada, resuelve completamente en la gran mayoría de los casos sin secuelas. El pronóstico es distinto (y requiere mayor vigilancia) en pacientes con EPOC de base, donde una infección traqueobronquial puede desencadenar una exacerbación significativa.
20Complicaciones
- Neumonía secundaria (infrecuente en el paciente sano)
- Exacerbación de EPOC/asma de base
- Hiperreactividad bronquial post-infecciosa prolongada
- Complicaciones de la tos ferina no reconocida (fracturas costales por tos violenta, síncope tusígeno)
21Prevención
- Vacunación antigripal anual
- Refuerzo de vacuna dTpa (incluye componente pertussis) en adultos, especialmente en contacto con lactantes
- Higiene de manos y etiqueta respiratoria en temporada de virus respiratorios
- Cesación tabáquica
22Perlas clínicas
- El color de la expectoración (verde/amarilla) NO indica infección bacteriana — es un mito clínico muy persistente.
- Pensar en tos ferina en un adulto con tos paroxística prolongada, incluso vacunado en la infancia (la inmunidad mengua con los años).
- Explicar la duración esperable de la tos (hasta 3 semanas) reduce tanto la ansiedad del paciente como la presión por antibióticos innecesarios.
23Errores frecuentes
- Prescribir antibióticos "por las dudas" ante la presión del paciente, sin criterio clínico que lo justifique.
- Solicitar radiografía de tórax de rutina en todo paciente con tos aguda sin signos de alarma.
- No pensar en tos ferina en adultos por asumir que "es una enfermedad de la infancia".
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Reconocer que la bronquitis aguda no complicada no requiere antibióticos.
- Identificar los signos vitales que obligan a descartar neumonía.
- Elegir el macrólido correcto y su esquema ante sospecha de tos ferina.
Signos vitales alterados o hallazgos focales que sugieren neumonía, tos persistente >4 semanas sin causa clara, o traqueítis con compromiso respiratorio significativo.
25Casos clínicos
Caso — Tos con expectoración "verdosa"
Varón de 34 años, sano, consulta por tos con expectoración amarillo-verdosa de 8 días de evolución, sin fiebre. Signos vitales normales. Examen pulmonar sin hallazgos focales. Pide "algo fuerte, un antibiótico" porque "el color de la flema indica que hay infección".
¿Corresponde indicar antibióticos?
Ver razonamiento y resolución
Conducta: no. El color de la expectoración no distingue causa viral de bacteriana, y el examen físico y signos vitales normales hacen muy improbable una neumonía. Se trata de una bronquitis aguda no complicada, de manejo sintomático. Explicar al paciente que la tos puede durar hasta 3 semanas, y que los antibióticos no acortarían la evolución sino que agregarían riesgo de efectos adversos sin beneficio.
26Resumen del capítulo
La regla de oro
Bronquitis aguda no complicada = sin antibióticos, casi siempre.
Pregunta clave
¿Es bronquitis o neumonía? — no "¿es viral o bacteriana?".
Mito a desterrar
El color de la expectoración no indica infección bacteriana.
Excepción a recordar
Sospecha de tos ferina → macrólido.
Pronóstico
Excelente y autolimitado en el paciente sano.
Fuentes consultadas
CDC — Outpatient Antibiotic Prescribing and Use; American College of Physicians/CDC — Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults (Annals of Internal Medicine). Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e. Contenido sintetizado con redacción propia.