1Definición
El cáncer de pulmón es una neoplasia maligna originada en el epitelio bronquial o alveolar. Se divide en dos grandes categorías con biología, estadificación y tratamiento distintos: carcinoma de pulmón de células no pequeñas (CPCNP, ~80-85% de los casos) y carcinoma de pulmón de células pequeñas (CPCP, ~15%), este último de comportamiento mucho más agresivo y de crecimiento rápido.
2Epidemiología
Es la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial, en ambos sexos. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados, ya que los síntomas suelen aparecer tardíamente — lo que hace al screening y a la evaluación estructurada del nódulo pulmonar incidental estrategias centrales para mejorar el pronóstico poblacional.
3Etiología
- Tabaquismo (ver Tabaquismo): el factor causal dominante, asociado a la gran mayoría de los casos.
- Exposición ocupacional: asbesto, radón, sílice, arsénico.
- Contaminación ambiental y humo de leña en ambientes cerrados.
- Antecedente de enfermedad pulmonar fibrosante.
- Cáncer de pulmón en no fumadores: asociado con mayor frecuencia a alteraciones moleculares específicas (ej. mutaciones de EGFR), predomina en mujeres y en adenocarcinoma.
4Fisiopatología
La carcinogénesis pulmonar es un proceso de acumulación progresiva de alteraciones genéticas y epigenéticas en el epitelio respiratorio, favorecida por la exposición crónica a carcinógenos inhalados. Un subgrupo relevante de tumores (especialmente adenocarcinomas) está impulsado por mutaciones "driver" específicas (EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, MET, RET, KRAS G12C, HER2, NTRK) que activan vías de proliferación de forma constitutiva — su identificación es hoy central porque cada una tiene una terapia dirigida específica disponible.
5Factores de riesgo
- Tabaquismo activo o pasado (el más importante, con relación dosis-dependiente según los paquetes/año)
- Edad avanzada
- Exposición ocupacional/ambiental descripta en Etiología
- Antecedentes familiares de cáncer de pulmón
- EPOC o fibrosis pulmonar preexistente
6Clasificación histológica y estadificación
Histología
| Tipo | Frecuencia relativa | Características |
|---|---|---|
| Adenocarcinoma | El más frecuente dentro del CPCNP | Periférico, más frecuente en no fumadores y mujeres, mayor frecuencia de mutaciones driver dirigibles |
| Carcinoma escamoso (epidermoide) | Frecuente | Central, fuertemente asociado a tabaquismo, puede cavitarse |
| Carcinoma de células grandes | Menos frecuente | Indiferenciado, diagnóstico de exclusión histológica |
| Carcinoma de células pequeñas (CPCP) | ~15% | Central, crecimiento muy rápido, fuerte asociación a tabaquismo, frecuentes síndromes paraneoplásicos |
La 9ª edición de la clasificación TNM (IASLC), vigente desde 2025, introdujo cambios respecto de la 8ª edición: la categoría N2 se subdividió en N2a (compromiso de una sola estación ganglionar mediastínica) y N2b (múltiples estaciones), y la categoría M1c se subdividió en M1c1 (metástasis múltiples en un solo órgano) y M1c2 (múltiples órganos) — refinamientos que afinan el pronóstico dentro de categorías que antes eran demasiado heterogéneas.
El CPCP, por su comportamiento clínico distinto, suele estadificarse de forma simplificada en enfermedad limitada (confinada a un hemitórax, abarcable en un campo de radioterapia) vs. enfermedad extensa (metástasis a distancia o más allá de un hemitórax) — más que con el TNM completo, aunque el TNM también aplica.
7Manifestaciones clínicas
Tos persistente o cambio del patrón de tos crónica, hemoptisis, dolor torácico, disnea, pérdida de peso no intencional, síntomas por compromiso local (disfonía por parálisis del nervio laríngeo recurrente, síndrome de vena cava superior, síndrome de Pancoast con dolor en hombro/brazo y síndrome de Horner en tumores del vértice pulmonar) o por metástasis a distancia (cefalea/déficit neurológico por metástasis cerebrales, dolor óseo). Los síndromes paraneoplásicos son particularmente frecuentes en el CPCP (SIADH, síndrome de Cushing ectópico, síndrome miasténico de Lambert-Eaton).
8Diagnóstico
Requiere confirmación histológica siempre — la sospecha clínico-radiológica, por fuerte que sea, no reemplaza la biopsia. Junto con el diagnóstico histológico, el estudio molecular (mutaciones driver, expresión de PD-L1) es hoy parte integral del diagnóstico en CPCNP avanzado, porque condiciona directamente la elección del tratamiento sistémico.
9Estudios complementarios
- Espirometría y evaluación funcional respiratoria si se plantea cirugía (evaluar reserva pulmonar para tolerar la resección).
- Broncoscopia con biopsia para lesiones centrales; biopsia transtorácica guiada por imagen para lesiones periféricas.
- Mediastinoscopia o punción guiada por ecoendoscopia (EBUS) para estadificación ganglionar mediastínica.
10Laboratorio
- Panel molecular (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, KRAS G12C, HER2, NTRK): en todo CPCNP no escamoso avanzado, y considerar también en escamoso en no fumadores.
- Expresión de PD-L1 (inmunohistoquímica): orienta la probabilidad de respuesta a inmunoterapia.
- Calcemia, función hepática y renal — screening básico de compromiso metastásico y evaluación previa a tratamiento sistémico.
- Estudio de síndromes paraneoplásicos si hay clínica sugestiva (ionograma para SIADH, cortisol si se sospecha Cushing ectópico).
11Imágenes
- TC de tórax/abdomen con contraste: caracterización local y screening de metástasis hepáticas/suprarrenales.
- PET-TC: estadificación ganglionar y de metástasis a distancia, de elección en la evaluación prequirúrgica.
- RM de cerebro: screening de metástasis cerebrales, especialmente en estadios avanzados o previo a cirugía curativa.
12Diagnóstico diferencial
Desarrollado en el capítulo de Nódulo Pulmonar para la lesión incidental temprana. En enfermedad más avanzada, el diferencial incluye metástasis pulmonares de un primario extratorácico, linfoma, y procesos infecciosos/granulomatosos que pueden simular una masa (tuberculosis, histoplasmosis).
13Algoritmo — de la sospecha al tratamiento
La confirmación histológica es siempre el primer paso — nunca se trata "por imagen" solamente.
14Tratamiento — enfoque general por estadio
| Estadio | Enfoque general (CPCNP) |
|---|---|
| Precoz (I-II, resecable) | Cirugía + considerar terapia perioperatoria (neoadyuvante y/o adyuvante con inmunoterapia o terapia dirigida según el perfil molecular) |
| Localmente avanzado (III) | Enfoque multimodal: quimiorradioterapia ± inmunoterapia de consolidación, o cirugía en casos seleccionados |
| Avanzado/metastásico (IV) | Terapia dirigida si hay mutación driver identificada; si no, inmunoterapia ± quimioterapia según expresión de PD-L1 |
En el CPCP, el tratamiento se basa predominantemente en quimioterapia + inmunoterapia, con radioterapia torácica y craneal profiláctica en casos seleccionados de enfermedad limitada — la cirugía tiene un rol muy limitado dado el diagnóstico habitualmente tardío y el comportamiento biológico agresivo.
15Tratamiento farmacológico
Osimertinib (inhibidor de tirosina-quinasa de EGFR)
Terapia dirigida · mutación EGFRInhibidor de tercera generación, selectivo e irreversible de EGFR, incluyendo la mutación de resistencia T790M — bloquea la señalización proliferativa constitutiva del receptor mutado.
CPCNP con mutación activadora de EGFR confirmada, tanto en enfermedad avanzada como en el contexto adyuvante post-resección en pacientes seleccionados.
Hipersensibilidad conocida; precaución en enfermedad pulmonar intersticial preexistente (riesgo de neumonitis).
Diarrea, rash cutáneo, sequedad de piel, prolongación del QT, neumonitis (poco frecuente pero grave), toxicidad cardíaca (reducción de la FEVI, infrecuente).
Inductores/inhibidores potentes de CYP3A4, otros fármacos que prolongan el QT.
VO una vez al día, dosis fija estándar independiente del peso.
Sin ajuste renal significativo; precaución en insuficiencia hepática grave.
Contraindicado — teratogénico, requiere anticoncepción confiable durante y después del tratamiento.
ECG (QT) basal y periódico, función cardíaca si hay factores de riesgo, síntomas respiratorios nuevos (descartar neumonitis).
Pembrolizumab (inhibidor de checkpoint — anti-PD-1)
InmunoterapiaAnticuerpo monoclonal que bloquea la interacción PD-1/PD-L1, restaurando la capacidad del sistema inmune de reconocer y atacar células tumorales.
CPCNP sin mutación driver dirigible, en monoterapia (PD-L1 alto) o combinado con quimioterapia, en distintos estadios incluyendo perioperatorio y avanzado.
Enfermedad autoinmune activa significativa (relativa, valorar riesgo/beneficio), trasplante de órgano sólido previo (riesgo de rechazo).
Eventos adversos inmunorrelacionados: colitis, neumonitis, hepatitis, endocrinopatías (tiroiditis, hipofisitis, diabetes autoinmune), dermatitis — pueden ser graves y requieren reconocimiento precoz.
Corticoides sistémicos crónicos pueden atenuar la eficacia si se usan de forma no dirigida.
Infusión EV cada 3 o 6 semanas según esquema.
Sin ajuste significativo establecido en insuficiencia renal/hepática leve-moderada.
Contraindicado — riesgo de daño fetal por el mecanismo inmunológico.
Función tiroidea, hepática y renal periódica; vigilancia clínica activa de eventos adversos inmunorrelacionados en cada consulta.
16Procedimientos
- Resección quirúrgica (lobectomía preferentemente sobre resección en cuña cuando es posible): tratamiento de elección en estadios precoces resecables con reserva funcional adecuada.
- Radioterapia estereotáctica corporal (SBRT): alternativa en pacientes no candidatos a cirugía por comorbilidad, en tumores periféricos precoces.
- Radioterapia torácica y craneal profiláctica: en el manejo multimodal del CPCP de enfermedad limitada.
17Manejo intrahospitalario
- Evaluación multidisciplinaria (comité de tumores) antes de definir la estrategia terapéutica en todo caso nuevo.
- Manejo activo de complicaciones agudas: hemoptisis significativa, síndrome de vena cava superior, derrame pleural maligno sintomático.
- Reconocimiento y tratamiento precoz de eventos adversos inmunorrelacionados en pacientes bajo inmunoterapia — pueden requerir corticoides sistémicos e interrupción del fármaco.
18Seguimiento
Imagen de control programada post-tratamiento curativo (esquema según estadio y modalidad recibida), vigilancia de recurrencia local y a distancia, y en enfermedad avanzada bajo tratamiento sistémico, reevaluación periódica de respuesta por imagen y de toxicidad del tratamiento.
19Pronóstico
Determinado principalmente por el estadio al diagnóstico — la supervivencia es sustancialmente mejor en enfermedad localizada resecable que en enfermedad metastásica. La terapia dirigida y la inmunoterapia han mejorado significativamente el pronóstico de la enfermedad avanzada en la última década, aunque la mediana de supervivencia sigue siendo menor que en estadios precoces.
20Complicaciones
- Síndrome de vena cava superior
- Derrame pleural/pericárdico maligno
- Hemoptisis significativa
- Metástasis cerebrales, óseas, hepáticas, suprarrenales
- Síndromes paraneoplásicos (más frecuentes en CPCP)
- Toxicidad específica del tratamiento (neumonitis por terapia dirigida, eventos inmunorrelacionados por inmunoterapia)
21Prevención
- Cesación tabáquica — la intervención de mayor impacto individual (ver Tabaquismo)
- Screening con TC de baja dosis en población de alto riesgo según criterios establecidos de edad y carga tabáquica
- Reducción de exposición ocupacional/ambiental a carcinógenos conocidos
- Testeo de radón domiciliario en zonas de riesgo
22Perlas clínicas
- Nunca iniciar tratamiento oncológico sin confirmación histológica, por muy sugestiva que sea la imagen.
- El perfil molecular no es opcional en CPCNP no escamoso avanzado — condiciona directamente la primera línea de tratamiento.
- Sospechar síndrome paraneoplásico (SIADH, Cushing ectópico, Lambert-Eaton) especialmente en CPCP, incluso antes de tener el diagnóstico histológico confirmado.
23Errores frecuentes
- Iniciar quimioterapia/inmunoterapia empírica sin esperar el resultado del panel molecular cuando el paciente está clínicamente estable para esperarlo.
- No reconocer un evento adverso inmunorrelacionado como tal, atribuyéndolo a otra causa y demorando el tratamiento (corticoides, suspensión del fármaco).
- Ofrecer cirugía sin evaluar la reserva funcional respiratoria del paciente.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Asociar el tipo histológico con su localización típica (central vs. periférico) y asociación tabáquica.
- Reconocer el síndrome de Pancoast (dolor en hombro/brazo + Horner) como presentación de tumor de vértice pulmonar.
- Diferenciar cuándo corresponde terapia dirigida vs. inmunoterapia según el perfil molecular.
Todo caso confirmado o fuertemente sospechado → comité multidisciplinario de tumores torácicos (neumonología, oncología, cirugía torácica, radioterapia) antes de iniciar cualquier tratamiento. Síndrome de vena cava superior o hemoptisis significativa → derivación urgente.
25Casos clínicos
Caso — Adenocarcinoma metastásico en una no fumadora
Mujer de 58 años, no fumadora, consulta por disnea progresiva y pérdida de peso. TC muestra masa pulmonar derecha de 4cm con múltiples nódulos hepáticos. Biopsia: adenocarcinoma pulmonar. El paciente está clínicamente estable.
¿Cuál es el paso siguiente antes de decidir el tratamiento sistémico?
Ver razonamiento y resolución
Conducta: antes de iniciar tratamiento, solicitar panel molecular completo (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, KRAS G12C, HER2, NTRK) y expresión de PD-L1 sobre la muestra de biopsia. El perfil de no fumadora con adenocarcinoma aumenta la probabilidad pretest de encontrar una mutación driver dirigible (ej. EGFR), lo que cambiaría completamente la primera línea de tratamiento hacia una terapia dirigida oral en lugar de quimioterapia/inmunoterapia. Como está clínicamente estable, es razonable esperar el resultado molecular antes de iniciar tratamiento sistémico.
26Resumen del capítulo
Dos grandes grupos
CPCNP (~80-85%) vs. CPCP (~15%, más agresivo).
TNM-9 (2025)
N2 dividido en N2a/N2b; M1c en M1c1/M1c2.
Siempre antes de tratar
Confirmación histológica + panel molecular + PD-L1.
Tratamiento moderno
Terapia dirigida si hay driver; inmunoterapia si no, según PD-L1.
Prevención
Cesación tabáquica + screening con TC de baja dosis en alto riesgo.
Fuentes consultadas
IASLC Lung Cancer Staging Project — Proposals for the 9th edition TNM (Journal of Thoracic Oncology 2024), vigente desde 2025. Revisión de avances en terapia dirigida e inmunoterapia en cáncer de pulmón (2024-2025). Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e. Contenido sintetizado con redacción propia.