1Definición
Se define neutropenia febril como la combinación de fiebre (temperatura única ≥38,3°C, o ≥38°C sostenida durante ≥1 hora) y neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos <500/mm³, o <1000/mm³ con expectativa de caer por debajo de 500 en las siguientes 48h). Es una emergencia infectológica: hasta un tercio de los episodios tienen una infección documentada, y el riesgo de deterioro rápido a sepsis es alto.
2Epidemiología
Complicación frecuente de la quimioterapia citotóxica, especialmente en neoplasias hematológicas y regímenes mieloablativos. Es una de las principales causas de internación no programada en pacientes oncológicos y una causa importante de mortalidad si el tratamiento empírico se demora.
3Etiología
- Bacteriana (la más frecuente y la que se trata empíricamente): bacilos gramnegativos (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa — este último especialmente temido por su virulencia y necesidad de cobertura antipseudomónica), cocos grampositivos (Staphylococcus coagulasa negativo por catéteres, Streptococcus viridans).
- Fúngica: Candida, Aspergillus — a considerar en neutropenia prolongada (>7 días) que no responde a antibióticos de amplio espectro.
- Viral: reactivación de herpesvirus (VHS, VVZ, CMV) en inmunosupresión profunda.
- En una proporción importante de los episodios, no se identifica el foco ni el germen — no por eso se debe suspender o acotar la cobertura empírica sin criterio.
4Fisiopatología
La quimioterapia citotóxica daña la médula ósea y también las barreras mucosas (mucositis intestinal, oral), permitiendo la translocación de la flora endógena hacia el torrente sanguíneo, en un contexto donde el neutrófilo —la primera línea de defensa contra bacterias y hongos— está ausente o gravemente disminuido. Esto explica por qué los signos clásicos de infección (pus, infiltrado radiológico franco) pueden estar atenuados o ausentes: la respuesta inflamatoria depende en gran medida del neutrófilo que falta.
5Factores de riesgo
- Quimioterapia mieloablativa o de alta intensidad, especialmente en leucemias agudas y trasplante de células hematopoyéticas
- Neutropenia profunda (<100/mm³) y prolongada (>7 días) — mayor riesgo de infección fúngica invasiva
- Mucositis significativa
- Catéter venoso central
- Comorbilidad significativa, mal estado general de base
6Clasificación — estratificación de riesgo (MASCC)
El score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer), endosado por IDSA, estratifica el riesgo de complicaciones graves integrando: carga de síntomas, ausencia de hipotensión, ausencia de EPOC, tipo de tumor (sólido vs. hematológico con antecedente de infección fúngica previa), ausencia de deshidratación que requiera fluidos EV, estado ambulatorio al inicio de la fiebre, y edad <60 años.
| Score MASCC | Categoría | Implicancia |
|---|---|---|
| ≥21 | Bajo riesgo | Candidato a manejo ambulatorio con antibiótico oral, en pacientes seleccionados |
| ≤20 | Alto riesgo | Internación y antibióticos EV empíricos de amplio espectro |
7Manifestaciones clínicas
Fiebre, frecuentemente sin foco clínico evidente — la ausencia de signos localizadores no descarta infección grave, dado que la respuesta inflamatoria está atenuada por la falta de neutrófilos. Buscar activamente: dolor en sitio de catéter, mucositis oral, dolor abdominal (tiflitis/colitis neutropénica), síntomas urinarios, perianales o cutáneos, aunque los signos clásicos (eritema, pus) puedan estar mínimos.
8Diagnóstico
Clínico (fiebre + neutropenia documentada) — el diagnóstico no espera al cultivo para iniciar tratamiento. En paralelo al inicio empírico inmediato, se realiza una búsqueda sistemática del foco y del agente causal.
En un paciente neutropénico febril, el examen físico puede ser engañosamente "tranquilizador" —sin pus, sin infiltrado radiológico franco— precisamente porque falta el neutrófilo que genera esos signos. Por eso la conducta no es "esperar a ver si se confirma la infección", sino tratar empíricamente ya mientras se completa el estudio.
9Estudios complementarios
- Hemocultivos ×2 (de vena periférica y de cada lumen del catéter central si lo tiene) antes de la primera dosis de antibiótico, sin demorar el inicio del tratamiento por ello.
- Urocultivo si hay síntomas urinarios o sedimento patológico.
- Rx de tórax si hay síntomas respiratorios (aunque puede ser normal a pesar de neumonía real, por la ausencia de respuesta neutrofílica).
- Cultivo de cualquier sitio localizador identificado (piel, catéter, herida).
10Laboratorio
- Hemograma con fórmula — confirma y cuantifica la neutropenia, define el nadir esperado.
- Función renal y hepática — condicionan la dosis de antibióticos y detectan disfunción orgánica asociada a sepsis.
- Lactato — marcador de hipoperfusión tisular si hay inestabilidad hemodinámica asociada.
- PCR/procalcitonina — de valor complementario limitado para decidir la conducta inicial, que se basa en la clínica y el MASCC.
11Imágenes
Dirigidas por la clínica: Rx/TC de tórax si hay síntomas respiratorios, TC de abdomen si hay dolor abdominal (descartar tiflitis/colitis neutropénica), sin estudios de rutina "por las dudas" en ausencia de orientación clínica.
12Diagnóstico diferencial
| Diagnóstico | Clave diferencial |
|---|---|
| Fiebre por transfusión de hemoderivados | Relación temporal estrecha con la transfusión, autolimitada |
| Fiebre tumoral | Diagnóstico de exclusión, tras descartar infección de forma razonable |
| Reacción a fármacos | Relación temporal con un fármaco nuevo, sin otro foco identificado |
13Algoritmo — de la fiebre al antibiótico
El antibiótico empírico no espera al resultado del MASCC ni del cultivo — se inicia de inmediato ante la sola combinación fiebre + neutropenia.
14Tratamiento — enfoque general
El objetivo es iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro con cobertura antipseudomónica dentro de la primera hora del reconocimiento del cuadro — el retraso se asocia a peor pronóstico. La elección del esquema y el sitio de tratamiento (ambulatorio vs. internación) dependen de la estratificación de riesgo (MASCC).
15Tratamiento farmacológico
Cefepima (o piperacilina-tazobactam / meropenem)
IDSA · monoterapia antipseudomónica de 1ª líneaCefalosporina de 4ª generación, betalactámico con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa y amplio espectro gramnegativo/grampositivo.
Neutropenia febril de alto riesgo (MASCC ≤20) — monoterapia empírica inicial de elección junto con piperacilina-tazobactam o un carbapenem (meropenem/imipenem).
Hipersensibilidad conocida a betalactámicos (evaluar reactividad cruzada según el tipo de alergia).
Reacciones de hipersensibilidad, neurotoxicidad (mioclonías, convulsiones) con dosis altas o en insuficiencia renal no ajustada, diarrea asociada a C. difficile.
Aminoglucósidos (nefrotoxicidad aditiva si se combinan), otros fármacos nefrotóxicos.
EV cada 8h, dosis ajustada por función renal.
Ajuste renal obligatorio según ClCr; sin ajuste hepático específico relevante.
Uso considerado aceptable si está clínicamente indicado — la neutropenia febril no tratada supera ampliamente el riesgo teórico del fármaco.
Respuesta clínica a las 48-72h, función renal, reevaluación diaria de la necesidad de escalar o modificar cobertura según cultivos y evolución.
Agregar cobertura para grampositivos resistentes (vancomicina) solo ante indicaciones específicas: inestabilidad hemodinámica, sospecha de infección de catéter, colonización conocida por SAMR, mucositis severa, o infección de piel/partes blandas — no de rutina en todo paciente. En bajo riesgo (MASCC ≥21) seleccionado, sin foco clínico y con buena tolerancia oral, se acepta el esquema oral ciprofloxacina + amoxicilina-clavulánico de forma ambulatoria con seguimiento estrecho.
16Procedimientos
Retiro del catéter venoso central si hay evidencia de infección del catéter que no responde al tratamiento antibiótico, tunelitis, o bacteriemia persistente pese a tratamiento adecuado. Factores estimulantes de colonias (G-CSF) considerados en pacientes seleccionados de alto riesgo para acortar la duración de la neutropenia, no como tratamiento antiinfeccioso en sí.
17Manejo intrahospitalario
- Reevaluación clínica diaria, con reevaluación del esquema antibiótico a las 48-72h según evolución y resultados de cultivos.
- Si persiste febril >4-7 días sin foco identificado a pesar de antibióticos de amplio espectro, considerar cobertura antifúngica empírica.
- Aislamiento de contacto/protector según la política institucional y el grado de inmunosupresión.
- No suspender el antibiótico empírico solo por defervescencia si el neutrófilo aún no se recuperó — se mantiene hasta recuperación del recuento (RAN >500) y resolución clínica, según criterio.
18Seguimiento
Monitoreo diario del recuento de neutrófilos hasta la recuperación, reevaluación de la necesidad de profilaxis antimicrobiana en ciclos futuros de quimioterapia según el riesgo del régimen y el antecedente de este episodio.
19Pronóstico
Depende fundamentalmente de la categoría de riesgo (MASCC), la duración de la neutropenia y la precocidad del tratamiento antibiótico empírico. El retraso en el inicio del antibiótico se asocia de forma consistente a peor pronóstico — de ahí el objetivo de <1 hora desde el reconocimiento del cuadro.
20Complicaciones
- Shock séptico
- Tiflitis/colitis neutropénica
- Infección fúngica invasiva en neutropenia prolongada
- Infección de catéter con bacteriemia persistente
- Mortalidad asociada al retraso del tratamiento empírico
21Prevención
- Profilaxis antimicrobiana (fluoroquinolona) en pacientes de muy alto riesgo de neutropenia prolongada y profunda, según el régimen de quimioterapia
- Uso de factores estimulantes de colonias como profilaxis primaria en regímenes con alto riesgo de neutropenia febril
- Educación al paciente sobre consulta inmediata ante fiebre durante el nadir esperado de neutropenia
- Cuidado meticuloso del catéter venoso central
22Perlas clínicas
- La ausencia de signos inflamatorios floridos (pus, infiltrado radiológico claro) no descarta infección grave en el neutropénico.
- El objetivo de tiempo hasta el antibiótico es <1 hora — comparable en urgencia al manejo de la sepsis.
- No agregar vancomicina de rutina "por las dudas" sin una indicación específica — no mejora el resultado y aumenta toxicidad/resistencia.
23Errores frecuentes
- Esperar el resultado del hemocultivo antes de iniciar el antibiótico empírico.
- Descartar infección grave por un examen físico sin hallazgos floridos.
- Suspender el antibiótico apenas cede la fiebre, sin considerar el estado del recuento de neutrófilos.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Reconocer la definición operativa de neutropenia febril (fiebre + RAN <500).
- Elegir el antibiótico empírico inicial correcto con cobertura antipseudomónica.
- Decidir cuándo agregar vancomicina y cuándo no.
Todo paciente de alto riesgo (MASCC ≤20) o inestable → internación inmediata. Persistencia febril >4-7 días sin foco a pesar de antibióticos amplios → infectología para evaluar cobertura antifúngica y reestudio.
25Casos clínicos
Caso — Fiebre post-quimioterapia sin foco
Varón de 55 años, en quimioterapia por linfoma, día 10 post-ciclo, consulta por fiebre de 38,6°C. TA 110/70, sin hipotensión, ambulatorio, sin deshidratación, sin EPOC. Examen físico sin foco evidente. Laboratorio: RAN 320/mm³.
¿Cuál es la conducta inmediata?
Ver razonamiento y resolución
Diagnóstico: neutropenia febril confirmada (fiebre + RAN <500).
Conducta inmediata: extraer hemocultivos (periféricos y de catéter si lo tiene) e iniciar antibiótico empírico antipseudomónico EV (cefepima o piperacilina-tazobactam) dentro de la primera hora, sin esperar el MASCC ni el cultivo para arrancar. En paralelo, calcular el score MASCC para definir si es candidato a continuar en internación o eventualmente a un esquema ambulatorio si cumple criterios estrictos de bajo riesgo — dado el contexto (linfoma, sin hipotensión, sin deshidratación, ambulatorio), es probable que puntúe bajo riesgo, pero la decisión de manejo ambulatorio requiere cumplir todos los criterios y contar con seguimiento cercano garantizado.
26Resumen del capítulo
Definición
Fiebre ≥38,3°C + RAN <500/mm³ (o <1000 con caída esperada).
Lo más urgente
Antibiótico empírico antipseudomónico en <1 hora, sin esperar cultivo.
Estratificación
MASCC ≥21 bajo riesgo; ≤20 alto riesgo → internación.
1ª línea
Cefepima, piperacilina-tazobactam o meropenem en monoterapia.
Vancomicina
Solo con indicación específica, no de rutina.
Fuentes consultadas
IDSA Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer — esquema antibiótico empírico y monoterapia antipseudomónica. MASCC Risk Index. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e. Contenido sintetizado con redacción propia.