1Definición
La meningitis es la inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre) y del líquido cefalorraquídeo (LCR), habitualmente de causa infecciosa. La meningitis bacteriana aguda es una emergencia médica con alta mortalidad si el tratamiento se demora, mientras que la meningitis viral (aséptica) tiene, en la gran mayoría de los casos, un curso benigno y autolimitado.
2Epidemiología
La incidencia de meningitis bacteriana ha descendido notablemente desde la introducción de las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b, meningococo y neumococo. Sigue siendo una emergencia con mortalidad significativa, mayor en adultos mayores y en meningitis neumocócica que en meningocócica.
3Etiología — por grupo etario y contexto
| Grupo | Agentes más frecuentes |
|---|---|
| Adultos jóvenes/sanos | Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis |
| Adultos >50 años | S. pneumoniae, Listeria monocytogenes, bacilos gramnegativos |
| Inmunocomprometidos | Listeria, bacilos gramnegativos, S. pneumoniae |
| Post-neuroquirúrgico / trauma / derivación de LCR | Estafilococos (incluyendo SAMR), bacilos gramnegativos (incluyendo Pseudomonas) |
4Fisiopatología
La colonización de la nasofaringe precede a la invasión del torrente sanguíneo y, desde allí, a la siembra meníngea (vía hematógena, la más frecuente) — o por contigüidad desde un foco parameníngeo (sinusitis, otitis, mastoiditis) o por inoculación directa (trauma, neurocirugía, derivación de LCR). Una vez en el espacio subaracnoideo, la respuesta inflamatoria del huésped (más que la bacteria en sí) es la principal responsable del daño: liberación de citoquinas, edema cerebral, aumento de la presión intracraneal y compromiso del flujo sanguíneo cerebral — de ahí el rol de la dexametasona adyuvante, dirigida a atenuar esta respuesta inflamatoria.
5Factores de riesgo
- Ausencia de vacunación (meningococo, neumococo, Hib)
- Asplenia funcional o anatómica (mayor riesgo de infección por gérmenes encapsulados)
- Inmunosupresión, edad avanzada, alcoholismo (mayor riesgo de Listeria)
- Trauma craneoencefálico con fístula de LCR, neurocirugía reciente, derivación ventricular
- Foco parameníngeo no tratado (sinusitis, otitis media, mastoiditis)
- Hacinamiento (mayor riesgo de meningococo — brotes en dormitorios compartidos)
6Clasificación
Se clasifica por tiempo de evolución (aguda vs. subaguda/crónica — esta última sugiere tuberculosis, hongos u otras causas no piógenas) y por etiología (bacteriana, viral/aséptica, fúngica, tuberculosa) — la distinción bacteriana vs. viral es la más urgente de establecer, porque determina la necesidad de tratamiento antibiótico inmediato.
7Manifestaciones clínicas
La tríada clásica (fiebre + rigidez de nuca + alteración del sensorio) está presente solo en una minoría de los casos — su ausencia no descarta el diagnóstico. Cefalea intensa, fotofobia, náuseas/vómitos, signos meníngeos (Kernig, Brudzinski, rigidez de nuca), petequias/púrpura (sugestivas de meningococcemia, signo de alarma), y en casos graves, deterioro del sensorio, convulsiones o signos de foco neurológico (sugieren complicación o absceso, no meningitis no complicada).
8Diagnóstico
Se confirma con el análisis del LCR obtenido por punción lumbar. La conducta ante la sospecha clínica es: hemocultivos + antibiótico empírico + dexametasona, sin demorar por la neuroimagen ni por la punción lumbar si estas se retrasan por cualquier motivo.
Si hay indicación de TC de cráneo antes de la punción lumbar (déficit neurológico focal, alteración significativa del sensorio, convulsión reciente, inmunocompromiso, antecedente de patología del SNC), el antibiótico se administra antes de la TC, no después — la prioridad es no demorar el tratamiento, ya que los cultivos de LCR conservan buen rendimiento incluso tras el inicio del antibiótico si se toman dentro de las primeras horas.
9Estudios complementarios
Punción lumbar con medición de presión de apertura, y envío de LCR para: citoquímico (células, glucosa, proteínas), tinción de Gram, cultivo, y PCR multiplex si está disponible (mayor rendimiento y rapidez que el cultivo tradicional).
10Laboratorio
| Parámetro | Bacteriana | Viral |
|---|---|---|
| Aspecto | Turbio | Claro |
| Células | >1000/mm³, predominio PMN | <500/mm³, predominio linfocitario |
| Glucosa | Baja (<40% de la glucemia) | Normal |
| Proteínas | Muy elevadas (>100-150mg/dL) | Normales o levemente elevadas |
| Gram/cultivo | Frecuentemente positivo | Negativo |
Hemocultivos ×2 antes del antibiótico (positivos en una proporción relevante de meningitis bacteriana, especialmente si la punción lumbar se demora).
11Imágenes
TC de cráneo previa a la punción lumbar solo si hay indicación específica (déficit focal, alteración marcada del sensorio, convulsión reciente, inmunocompromiso, antecedente de lesión del SNC) — para descartar efecto de masa que contraindique la punción por riesgo de herniación. No es necesaria de rutina en el paciente sin estas señales de alarma.
12Diagnóstico diferencial
| Diagnóstico | Clave diferencial |
|---|---|
| Encefalitis (ver Encefalitis) | Predominio de alteración del sensorio/conducta y convulsiones sobre los signos meníngeos |
| Hemorragia subaracnoidea | Cefalea "en trueno" de inicio súbito, TC sin contraste diagnóstica en la mayoría de los casos |
| Absceso cerebral | Signos focales más prominentes, lesión con realce en anillo en la imagen |
13Algoritmo — manejo inicial
El antibiótico y la dexametasona nunca esperan a la TC — solo la punción lumbar se pospone si hay indicación de imagen previa.
14Tratamiento — enfoque general
Iniciar antibiótico empírico + dexametasona dentro de la primera hora del reconocimiento del cuadro, sin esperar la confirmación por LCR ni el resultado de cultivos. La dexametasona se administra junto con o inmediatamente antes de la primera dosis de antibiótico — administrarla después pierde gran parte de su beneficio de atenuar la respuesta inflamatoria.
15Tratamiento farmacológico
Ceftriaxona + Vancomicina (± Ampicilina)
IDSA · empírico en adultosCeftriaxona (cefalosporina de 3ª generación) cubre meningococo y la mayoría de neumococos; vancomicina agrega cobertura para neumococo con resistencia a cefalosporinas; ampicilina cubre Listeria (no cubierta por ninguno de los otros dos).
Meningitis bacteriana empírica en adultos: ceftriaxona + vancomicina en todos; agregar ampicilina si >50 años, alcoholismo, embarazo o inmunocompromiso (cobertura de Listeria).
Hipersensibilidad conocida a betalactámicos (evaluar alternativas); vancomicina con precaución en insuficiencia renal.
Ceftriaxona: colestasis/barro biliar, reacciones de hipersensibilidad. Vancomicina: nefrotoxicidad, síndrome del "hombre rojo" con infusión rápida. Ampicilina: rash, reacciones alérgicas.
Vancomicina con otros nefrotóxicos (aminoglucósidos) — nefrotoxicidad aditiva.
Ceftriaxona EV cada 12h a dosis meníngeas (altas); vancomicina EV ajustada por niveles/función renal; ampicilina EV cada 4h si está indicada.
Vancomicina requiere ajuste estricto por función renal y monitoreo de niveles. Ceftriaxona sin ajuste renal significativo; precaución en colestasis.
Ceftriaxona y ampicilina consideradas de uso aceptable en embarazo si está indicado; vancomicina EV también aceptable cuando es necesaria.
Niveles de vancomicina, función renal, evolución neurológica seriada, ajuste del esquema según Gram/cultivo de LCR una vez disponible.
16Procedimientos
Manejo de la presión intracraneal elevada en casos graves (cabecera elevada, manejo cuidadoso de la ventilación), drenaje quirúrgico si hay absceso o empiema subdural asociado, tratamiento del foco parameníngeo (ej. mastoidectomía) cuando corresponda como origen de la infección.
17Manejo intrahospitalario
- Internación en unidad de cuidados críticos en todo caso con compromiso del sensorio o inestabilidad.
- Aislamiento respiratorio por gotas hasta descartar/confirmar meningococo y completar 24h de antibiótico eficaz.
- Quimioprofilaxis a los contactos cercanos si se confirma meningitis meningocócica.
- Reevaluación y ajuste del esquema antibiótico según resultado de cultivo y antibiograma.
18Seguimiento
Vigilancia de secuelas neurológicas (hipoacusia — indicación de evaluación audiológica en todo sobreviviente de meningitis neumocócica, déficits cognitivos, focales), duración total del tratamiento según el germen identificado, y actualización del esquema de vacunación post-evento cuando corresponda.
19Pronóstico
La meningitis neumocócica tiene mayor mortalidad y mayor tasa de secuelas neurológicas (especialmente hipoacusia) que la meningocócica. El retraso en el inicio del antibiótico empírico es uno de los factores más consistentemente asociados a peor pronóstico.
20Complicaciones
- Hipoacusia neurosensorial (la secuela más frecuente, especialmente en meningitis neumocócica)
- Convulsiones, hipertensión endocraneana, herniación cerebral
- Hidrocefalia
- Trombosis de senos venosos cerebrales
- Coagulación intravascular diseminada y shock séptico en meningococcemia fulminante
21Prevención
- Vacunación conjugada contra meningococo, neumococo y Hib según calendario
- Quimioprofilaxis a contactos cercanos de un caso confirmado de meningitis meningocócica (rifampicina, ciprofloxacina o ceftriaxona según el esquema local)
- Vacunación específica en asplénicos y otros grupos de riesgo
- Tratamiento oportuno de focos parameníngeos (sinusitis, otitis, mastoiditis)
22Perlas clínicas
- La tríada clásica está presente en una minoría — su ausencia no descarta meningitis.
- Petequias/púrpura en un paciente febril con signos meníngeos sugiere meningococcemia — urgencia máxima.
- La dexametasona pierde gran parte de su beneficio si se da después del antibiótico — el orden importa.
23Errores frecuentes
- Demorar el antibiótico esperando la TC de cráneo cuando esta está indicada previa a la punción lumbar.
- Olvidar ampicilina en un paciente >50 años o inmunocomprometido (deja sin cobertura a Listeria).
- Solicitar TC de cráneo de rutina antes de la punción lumbar en todo paciente, sin criterio clínico que la justifique.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Interpretar un citoquímico de LCR y clasificarlo como bacteriano vs. viral.
- Elegir el esquema empírico correcto según la edad del paciente (agregar ampicilina si corresponde).
- Identificar las indicaciones de TC previa a la punción lumbar.
Toda sospecha de meningitis bacteriana es una emergencia — no diferir el inicio del tratamiento empírico ni el traslado a un centro con capacidad de cuidados críticos y neuroimagen.
25Casos clínicos
Caso — Cefalea, fiebre y rigidez de nuca
Varón de 58 años, alcoholista, consulta por cefalea intensa, fiebre de 39°C y rigidez de nuca de 12 horas de evolución. Sin déficit focal, sin alteración significativa del sensorio (Glasgow 15), sin antecedente de convulsiones.
¿Cuál es la secuencia correcta de acciones?
Ver razonamiento y resolución
Análisis: sin indicación de TC previa a la punción lumbar (sin foco, sin alteración marcada del sensorio, sin convulsión reciente) — se puede proceder directo a la punción lumbar.
Conducta: extraer hemocultivos, realizar punción lumbar sin demora, e iniciar de inmediato dexametasona + ceftriaxona + vancomicina + ampicilina (por la edad >50 años y el antecedente de alcoholismo, que aumentan el riesgo de Listeria), sin esperar el resultado del citoquímico ni del cultivo de LCR.
26Resumen del capítulo
Regla de oro
Antibiótico + dexametasona en <1h — nunca esperan a la TC ni al cultivo.
Empírico adultos
Ceftriaxona + vancomicina; + ampicilina si >50 años/inmunocomprometido.
TC antes de PL
Solo si foco neurológico, sensorio alterado, convulsión o inmunocompromiso.
LCR bacteriano
Turbio, PMN, glucosa baja, proteínas muy altas.
Secuela más frecuente
Hipoacusia — evaluar en todo sobreviviente.
Fuentes consultadas
IDSA Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis — esquema empírico por edad, dexametasona adyuvante. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e. Contenido sintetizado con redacción propia.