1Definición
Un exantema es una erupción cutánea generalizada de aparición aguda, habitualmente asociada a fiebre u otros síntomas sistémicos. En el adulto, el diferencial es amplio (viral, bacteriano, por fármacos, autoinmune) y el capítulo se organiza mejor como un enfoque diagnóstico sistemático que como la descripción aislada de cada entidad.
2Epidemiología
La causa más frecuente de exantema agudo en el adulto es viral o por reacción a fármacos. Las causas "clásicas" de la infancia (sarampión, rubéola) son hoy infrecuentes en poblaciones con buena cobertura vacunal, pero deben reconsiderarse activamente en brotes o en pacientes no vacunados/de zonas con baja cobertura.
3Etiología
- Viral: sarampión, rubéola, parvovirus B19 (eritema infeccioso), enterovirus, VEB/CMV (rash asociado a mononucleosis, especialmente tras amoxicilina), VIH agudo (síndrome retroviral agudo).
- Bacteriana: sífilis secundaria (ver ETS), escarlatina (toxina de S. pyogenes), meningococcemia (¡no perderse!), fiebres exantemáticas por rickettsias según epidemiología regional.
- Por fármacos: exantema morbiliforme simple hasta el espectro grave (DRESS, síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica).
- Autoinmune: lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Still del adulto.
4Fisiopatología
Los exantemas virales resultan típicamente de la respuesta inmune del huésped frente a la replicación viral diseminada (más que de un efecto citopático directo generalizado), lo que explica por qué el exantema muchas veces coincide con la generación de la respuesta de anticuerpos, no con el pico de viremia. Los exantemas por fármacos son reacciones de hipersensibilidad (predominantemente tipo IV, mediada por células T) frente al fármaco o sus metabolitos.
5Factores de riesgo
- Esquema de vacunación incompleto (sarampión, rubéola)
- Exposición reciente a un fármaco nuevo
- Conducta sexual de riesgo (sífilis, VIH agudo)
- Inmunosupresión
- Viajes a zonas endémicas de rickettsiosis u otras infecciones regionales
6Clasificación — por morfología
| Patrón | Causas típicas |
|---|---|
| Maculopapular (morbiliforme) | Sarampión, rubéola, exantema por fármacos, VIH agudo, mononucleosis |
| Petequial/purpúrico | Meningococcemia (¡emergencia!), rickettsiosis, vasculitis, trombocitopenia |
| Vesicular | Varicela/zóster diseminado, herpes simple diseminado |
| Con compromiso palmoplantar | Sífilis secundaria, síndrome mano-pie-boca (enterovirus), rickettsiosis |
| Escarlatiniforme (papel de lija) | Escarlatina, síndrome de shock tóxico |
7Manifestaciones clínicas
Además de describir el patrón morfológico, es esencial documentar: secuencia temporal (¿el exantema apareció antes, durante o después de la fiebre? ¿progresó de forma cefalocaudal como el sarampión?), síntomas acompañantes (artralgias, adenopatías, síntomas respiratorios, compromiso mucoso), y signos de alarma: dolor cutáneo desproporcionado, ampollas, desprendimiento epidérmico, compromiso de mucosas extenso (sugieren Stevens-Johnson/NET), fiebre alta con petequias que progresan rápido (meningococcemia).
8Diagnóstico
Se construye combinando: morfología y distribución de la lesión, cronología, contexto epidemiológico (vacunación, viajes, contactos, conducta sexual), fármacos nuevos en las últimas semanas, y síntomas sistémicos acompañantes. En la mayoría de los casos virales típicos en un paciente estable, el diagnóstico es clínico y no requiere confirmación de laboratorio.
Frente a todo exantema agudo febril, la primera pregunta no es "¿qué virus es?" sino "¿es algo que no me puedo perder?": ¿hay petequias que progresan (meningococcemia)?, ¿hay dolor cutáneo desproporcionado o ampollas (NET/Stevens-Johnson)?, ¿hay compromiso hemodinámico? Recién después de descartar esas banderas rojas tiene sentido pensar en el diagnóstico viral más probable.
9Estudios complementarios
Reservados para casos con signos de alarma, presentación atípica, o relevancia epidemiológica (ej. notificación obligatoria de sarampión sospechado). PCR/serología viral dirigida según la sospecha clínica específica, no un panel amplio indiscriminado.
10Laboratorio
- Hemograma con plaquetas — descartar trombocitopenia en exantemas purpúricos.
- Función hepática — puede estar alterada en mononucleosis, algunas rickettsiosis, reacciones a fármacos tipo DRESS.
- Serología específica según sospecha (sarampión IgM, VIH, sífilis).
- Hemocultivos si hay sospecha de meningococcemia o sepsis asociada — sin demorar el tratamiento empírico si la sospecha es alta.
11Imágenes
No aplica de forma específica a este capítulo — las imágenes se dirigen a complicaciones específicas si se sospechan (ej. compromiso de órganos internos en enfermedad autoinmune sistémica).
12Diagnóstico diferencial — las banderas rojas que no hay que perderse
| Diagnóstico de alarma | Clave que lo distingue |
|---|---|
| Meningococcemia | Petequias/púrpura que progresan en minutos-horas, toxicidad sistémica marcada, shock — emergencia absoluta |
| Síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica | Dolor cutáneo intenso, ampollas, desprendimiento epidérmico (Nikolsky +), compromiso mucoso extenso, fármaco causal reciente |
| DRESS | Exantema + fiebre + eosinofilia + compromiso de órganos (hepático, renal), inicio 2-8 semanas tras el fármaco causal |
| Síndrome de shock tóxico | Exantema escarlatiniforme + fiebre alta + hipotensión + compromiso multiorgánico |
13Algoritmo — enfoque inicial
Descartar lo grave primero, recién después razonar cuál es el diagnóstico viral/benigno más probable.
14Tratamiento — enfoque general
La mayoría de los exantemas virales son autolimitados y de manejo sintomático. El tratamiento específico se dirige según la causa identificada: antibiótico si es bacteriano (ver capítulos correspondientes, ej. ETS para sífilis), suspensión inmediata del fármaco causal si se sospecha reacción medicamentosa, y manejo de emergencia si hay signos de alarma.
15Tratamiento farmacológico
No hay un fármaco específico "del exantema" — el tratamiento depende enteramente de la causa identificada. Los principios generales: en sospecha de meningococcemia, antibiótico empírico inmediato (ver Meningitis) sin demorar por confirmación; en sospecha de reacción grave a fármacos (DRESS, Stevens-Johnson/NET), suspender de inmediato todos los fármacos no esenciales introducidos en las semanas previas — la identificación y suspensión del agente causal es la intervención más importante, más que cualquier tratamiento farmacológico específico.
16Procedimientos
Biopsia de piel en casos de diagnóstico incierto, especialmente si se sospecha una causa autoinmune o un patrón de reacción grave a fármacos que requiere confirmación histológica. Manejo en unidad de quemados para necrólisis epidérmica tóxica con desprendimiento extenso.
17Manejo intrahospitalario
- Internación inmediata ante cualquier bandera roja (sección 12).
- Aislamiento respiratorio ante sospecha de sarampión, con notificación epidemiológica inmediata — es de declaración obligatoria en la mayoría de los sistemas de salud.
- Revisión completa y sistemática de todos los fármacos del paciente ante sospecha de reacción medicamentosa.
18Seguimiento
En exantemas virales típicos no complicados, no se requiere seguimiento especial más allá de la resolución esperada. En reacciones a fármacos, documentar claramente el fármaco causal en la historia clínica del paciente para evitar reexposición futura, y en DRESS, seguimiento de la función de órganos (hepática, renal, tiroidea) durante meses, dado el riesgo de secuelas tardías.
19Pronóstico
Excelente en la gran mayoría de los exantemas virales típicos, autolimitados. Muy distinto en las banderas rojas: la meningococcemia y la necrólisis epidérmica tóxica tienen mortalidad significativa si no se reconocen y tratan con urgencia.
20Complicaciones
- Shock séptico (meningococcemia)
- Desprendimiento cutáneo extenso, sepsis secundaria, secuelas oculares (Stevens-Johnson/NET)
- Compromiso multiorgánico persistente (DRESS)
- Artritis, anemia aplásica transitoria en pacientes con hemólisis crónica (parvovirus B19)
- Malformaciones congénitas si hay infección por rubéola en el embarazo
21Prevención
- Vacunación (sarampión, rubéola, varicela) según calendario
- Documentación clara de alergias/reacciones a fármacos en la historia clínica para evitar reexposición
- Notificación epidemiológica oportuna de casos sospechosos de enfermedades de declaración obligatoria
- Medidas de aislamiento apropiadas ante sospecha de enfermedad de alta transmisibilidad (sarampión)
22Perlas clínicas
- Un exantema tras iniciar amoxicilina en un paciente con síntomas compatibles con mononucleosis no es necesariamente una alergia a la penicilina — es una reacción característica de la infección por VEB.
- El signo de Nikolsky (desprendimiento epidérmico con presión leve) es una bandera roja que obliga a pensar en Stevens-Johnson/NET.
- Toda petequia que progresa en el examen mientras se evalúa al paciente es una emergencia, no un hallazgo para "seguir de cerca".
23Errores frecuentes
- No revisar sistemáticamente todos los fármacos recientes ante un exantema de causa no clara.
- Subestimar petequias iniciales como "algo menor" sin reevaluar su progresión.
- Etiquetar erróneamente como "alergia a penicilina" el exantema típico de la mononucleosis tratada con amoxicilina, cerrando esa opción terapéutica de por vida sin justificación real.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Reconocer petequias progresivas como emergencia (meningococcemia) en un caso clínico.
- Identificar el patrón de Stevens-Johnson/NET y su conducta inmediata (suspender el fármaco).
- Asociar exantema post-amoxicilina con mononucleosis, no con alergia verdadera.
Toda bandera roja (sección 12) es una emergencia con derivación/internación inmediata. Sospecha de sarampión → notificación epidemiológica urgente y aislamiento, dada su altísima transmisibilidad.
25Casos clínicos
Caso — Exantema con dolor cutáneo y fármaco reciente
Mujer de 34 años, inició un antiepiléptico nuevo hace 10 días, consulta por exantema doloroso (no solo pruriginoso) que se extiende rápidamente, con algunas ampollas y erosiones en la mucosa oral. Al deslizar el dedo sobre la piel eritematosa, esta se desprende con facilidad.
¿Cuál es la sospecha y la conducta inmediata?
Ver razonamiento y resolución
Sospecha: síndrome de Stevens-Johnson / espectro de necrólisis epidérmica tóxica — dolor cutáneo desproporcionado, ampollas, compromiso mucoso, signo de Nikolsky positivo, y relación temporal con un fármaco de alto riesgo conocido (antiepilépticos son una causa clásica).
Conducta: suspender de inmediato el antiepiléptico y cualquier otro fármaco no esencial, internar en una unidad con capacidad de cuidados de piel especializados (idealmente unidad de quemados si el desprendimiento es extenso), y manejo multidisciplinario de soporte. La suspensión precoz del fármaco causal es la intervención que más impacta el pronóstico.
26Resumen del capítulo
Primera pregunta
¿Hay una bandera roja? No "¿qué virus es?".
Banderas rojas
Petequias progresivas, ampollas/Nikolsky, toxicidad sistémica.
Siempre revisar
Fármacos nuevos de las últimas semanas.
Mono + amoxicilina
No es alergia verdadera — es reacción característica de VEB.
Mayoría de los casos
Viral, autolimitado, manejo sintomático.
Fuentes consultadas
Literatura sobre exantemas virales y diagnóstico diferencial en el adulto. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e. Contenido sintetizado con redacción propia.