1Definición
La infección del tracto urinario (ITU) es la invasión microbiana (predominantemente bacteriana) de las vías urinarias. La guía IDSA 2025 simplificó las definiciones previas: ITU no complicada es la infección confinada a la vejiga (cistitis), sin síntomas sistémicos, tanto en mujeres como en varones; ITU complicada es aquella que progresó más allá de la vejiga, con síntomas sistémicos (especialmente fiebre) o factores clínicos evidentes (signos vitales alterados, presencia de catéter) — y esto incluye ahora a la pielonefritis, que antes se clasificaba aparte.
Hasta 2025, las guías IDSA cubrían solo cistitis/pielonefritis no complicada en mujeres, dejando fuera a los varones y a la ITU complicada. La guía 2025 es la primera dedicada específicamente a ITU complicada, e incluye explícitamente a varones. La clasificación ya no depende de si el paciente tiene o no una anomalía urológica estructural, sino de si la infección quedó confinada a la vejiga o no.
2Epidemiología
Una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la práctica ambulatoria, predominando en mujeres jóvenes para la cistitis no complicada. La ITU en varones se reclasifica hoy con el mismo criterio (confinada a vejiga vs. no) en lugar de considerarse "complicada por definición" solo por el sexo, como implicaba el enfoque previo.
3Etiología
- Escherichia coli: el agente causal dominante en la gran mayoría de los episodios, tanto complicados como no complicados.
- Otras enterobacterias: Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
- Staphylococcus saprophyticus: relevante en mujeres jóvenes sexualmente activas.
- En ITU asociada a catéter o nosocomial: mayor proporción de Pseudomonas, enterococos y organismos multirresistentes.
4Fisiopatología
La vía predominante es ascendente: colonización periuretral por flora entérica, ascenso a la vejiga (cistitis) y, si no se controla, ascenso ulterior por los uréteres hacia el riñón (pielonefritis, hoy clasificada como ITU complicada). La vía hematógena es infrecuente y se asocia más a bacteriemia por otro foco con siembra renal secundaria.
5Factores de riesgo
- Actividad sexual, uso de espermicidas (en mujeres)
- Catéter urinario permanente
- Diabetes mellitus, inmunosupresión
- Anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria (litiasis, obstrucción, reflujo)
- Embarazo
- Sexo masculino con patología prostática (hiperplasia benigna, prostatitis)
6Clasificación (IDSA 2025)
| Categoría | Definición | Incluye |
|---|---|---|
| ITU no complicada | Confinada a la vejiga, sin síntomas sistémicos | Cistitis, en mujeres o varones |
| ITU complicada | Progresó más allá de la vejiga: síntomas sistémicos (fiebre) o factores clínicos evidentes | Pielonefritis, ITU asociada a catéter, urosepsis, ITU con signos vitales alterados |
7Manifestaciones clínicas
Cistitis (no complicada): disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico, sin fiebre. ITU complicada/pielonefritis: agrega fiebre, escalofríos, dolor en flanco/puñopercusión lumbar positiva, náuseas/vómitos, y en casos graves signos de sepsis. En el adulto mayor, la presentación puede ser atípica (confusión, caídas, deterioro funcional, sin los síntomas urinarios "clásicos").
8Diagnóstico
El diagnóstico de cistitis no complicada es fundamentalmente clínico en una mujer con síntomas típicos, sin necesidad de urocultivo de rutina. En ITU complicada, embarazo, varones, o cistitis recurrente/atípica, el urocultivo es necesario para confirmar y dirigir el tratamiento.
9Estudios complementarios
- Sedimento urinario: piuria (leucocituria) y bacteriuria orientan al diagnóstico.
- Urocultivo con antibiograma: obligatorio en ITU complicada, antes de iniciar el tratamiento empírico.
- Hemocultivos si hay sospecha de bacteriemia/urosepsis.
10Laboratorio
- Sedimento urinario y urocultivo (ver Estudios complementarios).
- Hemograma, función renal — en ITU complicada, para evaluar repercusión sistémica.
- Lactato si hay sospecha de urosepsis.
- Subunidad beta-hCG en toda mujer en edad fértil antes de definir el esquema antibiótico (condiciona las opciones seguras).
11Imágenes
No de rutina en cistitis no complicada. En ITU complicada con mala evolución, sospecha de obstrucción, litiasis o absceso: ecografía renal o TC de abdomen/pelvis con contraste.
12Diagnóstico diferencial
| Diagnóstico | Clave diferencial |
|---|---|
| Vaginitis/cervicitis | Flujo vaginal, dispareunia, sin piuria significativa |
| Uretritis por ETS (ver ETS) | Contexto de exposición sexual, secreción uretral |
| Cistitis intersticial/dolor vesical crónico | Cultivos repetidamente negativos, curso crónico |
| Prostatitis aguda | Dolor perineal, próstata dolorosa al tacto rectal |
13Algoritmo — selección empírica de antibiótico (IDSA 2025)
Proceso de 4 pasos de la guía IDSA 2025 para elegir el antibiótico empírico en ITU complicada. PTZ = piperacilina-tazobactam.
14Tratamiento — enfoque general
La cistitis no complicada se trata de forma ambulatoria con antibiótico oral corto. La ITU complicada requiere evaluar severidad primero (¿el paciente está séptico?) — esto determina tanto la vía de administración como el espectro del antibiótico inicial, antes incluso de conocer el resultado del urocultivo.
15Tratamiento farmacológico
Nitrofurantoína
1ª línea — cistitis no complicadaMúltiples mecanismos bactericidas sobre enzimas bacterianas — alcanza concentraciones altas en orina pero bajas a nivel sistémico, por lo que no sirve para infección que superó la vejiga.
Cistitis aguda no complicada — agente de elección junto con fosfomicina o TMP-SMX según patrón local de resistencia.
ClCr <30mL/min (no alcanza concentración urinaria eficaz), sospecha de pielonefritis o ITU complicada (no cubre nivel sistémico), déficit de G6PD.
Intolerancia gastrointestinal, coloración amarronada de la orina, toxicidad pulmonar (rara, con uso prolongado), neuropatía periférica (rara).
Antiácidos con magnesio (↓absorción).
VO cada 6-12h según formulación, por 5 días en cistitis no complicada.
Contraindicada en insuficiencia renal significativa (ClCr <30). Sin ajuste hepático específico relevante.
Uso aceptado durante la mayor parte del embarazo; evitar cerca del término (riesgo teórico de anemia hemolítica neonatal). Compatible con lactancia salvo déficit de G6PD del lactante.
Respuesta clínica; no requiere control de laboratorio de rutina en un curso corto.
ITU complicada / pielonefritis — duración del tratamiento (IDSA 2025)
| Esquema | Duración recomendada |
|---|---|
| Fluoroquinolona | 5-7 días |
| Antibiótico no fluoroquinolona (cefalosporina, PTZ) | 7 días |
Estos cursos más cortos reemplazan los esquemas de 10-14 días usados históricamente, asumiendo buena evolución clínica y un antibiótico efectivo según antibiograma — un cambio orientado a la gestión responsable de antibióticos (antibiotic stewardship).
16Procedimientos
Drenaje urológico (nefrostomía percutánea o catéter doble J) en pielonefritis obstructiva (litiasis obstructiva con infección) — una urgencia urológica que no responde solo a antibióticos mientras persista la obstrucción. Retiro o recambio del catéter urinario en ITU asociada a catéter cuando sea posible.
17Manejo intrahospitalario
- Internación en ITU complicada con inestabilidad hemodinámica, intolerancia a la vía oral, o falta de respuesta al tratamiento ambulatorio inicial.
- Urocultivo y hemocultivos antes de iniciar el antibiótico empírico en todo paciente con criterios de ITU complicada.
- Descartar obstrucción urológica en toda pielonefritis con mala evolución — puede requerir drenaje urgente.
18Seguimiento
No se requiere urocultivo de control de rutina tras un episodio no complicado con buena respuesta clínica. En ITU recurrente, evaluar factores predisponentes corregibles y considerar profilaxis en casos seleccionados. En ITU complicada con anomalía estructural identificada, seguimiento urológico específico.
19Pronóstico
Excelente en la cistitis no complicada tratada adecuadamente. La ITU complicada, especialmente con urosepsis, tiene un pronóstico que depende de la precocidad del tratamiento antibiótico apropiado y de la resolución de cualquier factor obstructivo asociado.
20Complicaciones
- Urosepsis / shock séptico
- Absceso renal o perinéfrico
- Pielonefritis enfisematosa (más frecuente en diabéticos)
- Cicatrización renal y enfermedad renal crónica en casos recurrentes/complicados no tratados adecuadamente
21Prevención
- Hidratación adecuada y micción postcoital en mujeres con ITU recurrente asociada a la actividad sexual
- Retiro precoz de catéteres urinarios cuando ya no son necesarios — la medida más costo-efectiva para prevenir ITU asociada a catéter
- Profilaxis antibiótica solo en casos seleccionados de ITU recurrente, evaluando riesgo/beneficio
- Control metabólico adecuado en diabéticos
22Perlas clínicas
- La bacteriuria asintomática NO se trata de rutina, salvo en embarazo o previo a procedimiento urológico invasivo.
- En el adulto mayor, sospechar ITU complicada ante confusión/caídas sin foco claro, incluso sin los síntomas urinarios típicos.
- Nitrofurantoína no sirve para pielonefritis — no alcanza concentración sistémica útil.
23Errores frecuentes
- Tratar bacteriuria asintomática (excepto embarazo o previo a procedimiento urológico) — genera resistencia sin beneficio clínico.
- Usar cursos prolongados (10-14 días) de rutina en ITU complicada, cuando la evidencia actual respalda esquemas más cortos.
- No investigar obstrucción urológica en una pielonefritis que no mejora con antibiótico adecuado.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Clasificar un caso clínico como ITU complicada vs. no complicada según la nueva definición (síntomas sistémicos, no solo el sexo del paciente).
- Elegir nitrofurantoína/fosfomicina para cistitis vs. un esquema sistémico para pielonefritis.
- Reconocer cuándo sospechar obstrucción urológica en una pielonefritis que no responde.
ITU complicada con inestabilidad hemodinámica (urosepsis) → internación urgente. Sospecha de obstrucción urológica con infección → urología de urgencia para drenaje.
25Casos clínicos
Caso — Fiebre y dolor en flanco
Mujer de 34 años, previamente sana, consulta por disuria de 2 días que en las últimas horas se acompañó de fiebre de 38,8°C y dolor en flanco derecho. TA 100/60, FC 105lpm. Puño-percusión derecha positiva.
¿Cómo se clasifica y cuál es la conducta?
Ver razonamiento y resolución
Clasificación: ITU complicada (pielonefritis) — síntomas sistémicos (fiebre) y signos de progresión más allá de la vejiga (dolor en flanco, puño-percusión positiva), con taquicardia e hipotensión relativa que sugieren posible evolución a sepsis.
Conducta: urocultivo y hemocultivos antes del antibiótico. Evaluar severidad (signos de sepsis) → si está séptica, iniciar cefalosporina de 3ª/4ª generación, carbapenem, piperacilina-tazobactam o fluoroquinolona EV según antibiograma institucional; considerar internación dado el compromiso hemodinámico. Duración total 5-7 días (fluoroquinolona) o 7 días (no fluoroquinolona) según buena evolución.
26Resumen del capítulo
Clasificación IDSA 2025
No complicada = solo vejiga. Complicada = fiebre/sistémico, incluye pielonefritis.
Cistitis
Nitrofurantoína/fosfomicina, 5 días, sin urocultivo de rutina.
Complicada
4 pasos: severidad → riesgo de resistencia → paciente → antibiograma.
Duración
5-7 días (FQ) o 7 días (no-FQ) — ya no 10-14 días.
No olvidar
Descartar obstrucción si la pielonefritis no mejora.
Fuentes consultadas
IDSA 2025 Guideline on the Management and Treatment of Complicated Urinary Tract Infections — primera guía dedicada, publicada julio 2025. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e. Contenido sintetizado con redacción propia.