1Definición
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son infecciones transmitidas predominantemente por contacto sexual. Este capítulo se centra en las tres bacterianas curables de mayor relevancia clínica: sífilis (Treponema pallidum), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) y clamidia (Chlamydia trachomatis).
2Epidemiología
La clamidia es la ETS bacteriana notificada con más frecuencia en muchos países; la sífilis ha mostrado un resurgimiento sostenido en años recientes, incluyendo un aumento preocupante de sífilis congénita. La coinfección entre estas tres entidades, y con VIH, es frecuente — todo diagnóstico de una debe motivar el estudio de las otras.
3Etiología
- Sífilis: Treponema pallidum, espiroqueta.
- Gonorrea: Neisseria gonorrhoeae, diplococo gramnegativo intracelular.
- Clamidia: Chlamydia trachomatis, bacteria intracelular obligada.
4Fisiopatología
La sífilis tiene un curso característico por estadios: chancro indoloro en el sitio de inoculación (primaria) → diseminación hematógena con exantema y síntomas sistémicos (secundaria) → período de latencia asintomática → posible compromiso tardío neurológico, cardiovascular o gomatoso (terciaria), años después. Gonorrea y clamidia infectan predominantemente el epitelio columnar de uretra, cérvix, recto y faringe, pudiendo ser asintomáticas en una proporción relevante de los casos —especialmente en mujeres— lo que favorece la transmisión no reconocida y las secuelas (enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad) por diagnóstico tardío.
5Factores de riesgo
- Múltiples parejas sexuales, parejas nuevas recientes, relaciones sin método de barrera
- Antecedente de otra ETS
- Edad joven (mayor incidencia de clamidia/gonorrea en adolescentes y adultos jóvenes)
- Hombres que tienen sexo con hombres (mayor incidencia de sífilis en algunas poblaciones)
- Trabajo sexual, uso de sustancias asociado a conducta sexual de riesgo
6Clasificación — estadios de la sífilis
| Estadio | Clínica |
|---|---|
| Primaria | Chancro indoloro, único, de bordes indurados, en el sitio de inoculación |
| Secundaria | Exantema maculopapular (incluye palmas y plantas, hallazgo muy orientador), condilomas planos, síntomas sistémicos, linfadenopatía generalizada |
| Latente (temprana <1 año / tardía >1 año) | Serología positiva sin manifestaciones clínicas |
| Terciaria | Neurosífilis, sífilis cardiovascular (aortitis), gomas — años después, hoy infrecuente por el tratamiento oportuno de estadios previos |
7Manifestaciones clínicas
Gonorrea/clamidia: secreción uretral (más purulenta en gonorrea, más mucoide en clamidia — aunque el solapamiento clínico es amplio), disuria, en mujeres cervicitis con flujo o sangrado intermenstrual; ambas pueden ser completamente asintomáticas, especialmente la infección rectal y faríngea. Sífilis: ver estadios en la sección de clasificación.
8Diagnóstico
Gonorrea/clamidia: PCR (test de amplificación de ácidos nucleicos) sobre muestra endocervical/uretral, y también rectal/faríngea según la práctica sexual referida — no asumir que un solo sitio de muestreo alcanza. Sífilis: combinación de prueba treponémica y no treponémica (VDRL/RPR) — ninguna sola es suficiente para confirmar por sí misma en todos los contextos.
9Estudios complementarios
Ante todo diagnóstico de una ETS bacteriana: testeo de VIH y de las otras ETS (sífilis, gonorrea, clamidia según cuál fue la inicial), dado el riesgo compartido de exposición y la frecuente coinfección.
10Laboratorio — algoritmo serológico de sífilis
Dos algoritmos posibles, según el laboratorio: el tradicional (no treponémica de screening → treponémica confirmatoria si es positiva) y el reverso (treponémica de screening → no treponémica para definir actividad y titular). El título de la prueba no treponémica (VDRL/RPR) se usa para el seguimiento de la respuesta al tratamiento (debe descender significativamente); la treponémica, una vez positiva, suele permanecer positiva de por vida y no sirve para monitorear tratamiento.
11Imágenes
No de rutina en el diagnóstico de estas tres entidades. Ecografía pélvica si se sospecha enfermedad pélvica inflamatoria o absceso tuboovárico como complicación.
12Diagnóstico diferencial
| Cuadro | Diferencial a considerar |
|---|---|
| Úlcera genital | Herpes genital (múltiple, dolorosa, vesicular) vs. chancro sifilítico (único, indoloro, indurado) |
| Secreción uretral | Uretritis no gonocócica/no clamidial (Mycoplasma genitalium, Trichomonas) |
| Exantema (ver Exantemáticas del Adulto) | Sífilis secundaria como diagnóstico diferencial obligado de todo exantema con compromiso palmoplantar |
13Algoritmo serológico de sífilis
Algoritmo tradicional; el reverso invierte el orden pero el principio de titular con la no treponémica se mantiene.
14Tratamiento — principio general
Las tres entidades tienen tratamiento de dosis única o curso corto altamente eficaz — la clave no es la complejidad farmacológica sino no perder la oportunidad: tratar en la primera consulta cuando sea posible, sin esperar confirmación de laboratorio si la sospecha clínica y epidemiológica es alta, y asegurar el estudio y tratamiento de las parejas sexuales.
15Tratamiento farmacológico
Penicilina G benzatínica
CDC · sífilis, dosis únicaBetalactámico de depósito, con liberación prolongada que mantiene niveles activos frente a T. pallidum durante semanas — el único tratamiento validado en embarazo.
Sífilis primaria, secundaria o latente temprana (<1 año): dosis única IM. Latente tardía o de duración desconocida: 3 dosis semanales.
Alergia grave a penicilina — en ese caso, y especialmente en embarazo, se recomienda desensibilización en lugar de usar una alternativa, porque no hay alternativa con eficacia demostrada equivalente en el embarazo.
Reacción de Jarisch-Herxheimer (fiebre, mialgias, empeoramiento transitorio de las lesiones en las primeras 24h, por lisis masiva de espiroquetas) — no es alergia, es una reacción esperable y autolimitada. Reacciones de hipersensibilidad verdaderas también posibles.
Escasas interacciones relevantes.
2,4 millones de UI IM, dosis única en sífilis temprana; 3 dosis semanales en sífilis latente tardía/duración incierta.
Sin ajuste específico relevante.
Tratamiento de elección y obligado en embarazo — la única opción con eficacia demostrada para prevenir la sífilis congénita; desensibilizar si hay alergia en lugar de usar alternativa.
VDRL/RPR titulado a los 6 y 12 meses, esperando descenso significativo del título como criterio de respuesta.
Gonorrea y clamidia
| Infección | Tratamiento (CDC) |
|---|---|
| Gonorrea no complicada | Ceftriaxona 500mg IM, dosis única (ajustada por peso en pacientes de mayor peso corporal) |
| Clamidia (o si no se pudo descartar coinfección al tratar gonorrea) | Doxiciclina 100mg VO c/12h por 7 días |
Las guías actuales de CDC ya no recomiendan el tratamiento dual rutinario de gonorrea con ceftriaxona + azitromicina (el esquema clásico durante años) — ahora es ceftriaxona en monoterapia, agregando doxiciclina solo si la clamidia no pudo descartarse. El cambio responde a la preocupación por resistencia emergente y a que la eficacia de ceftriaxona sola es alta.
Además, en 2024 el CDC emitió guía sobre doxiciclina como profilaxis post-exposición ("doxi-PEP"): 200mg de doxiciclina dentro de las 72h de una relación sexual sin protección, en poblaciones de riesgo seleccionadas, reduce significativamente la incidencia de sífilis y clamidia, y en menor medida de gonorrea — una estrategia de prevención novedosa, no un tratamiento de una infección ya diagnosticada.
16Procedimientos
No aplica de forma directa a estas tres entidades en su presentación no complicada. Drenaje quirúrgico si hay absceso tuboovárico como complicación de enfermedad pélvica inflamatoria no resuelta con antibióticos.
17Manejo intrahospitalario
- Internación en enfermedad pélvica inflamatoria severa, absceso tuboovárico, o neurosífilis/sífilis ocular (que requiere penicilina EV, no IM).
- Notificación epidemiológica según la normativa local — estas son enfermedades de declaración obligatoria en la mayoría de los sistemas de salud.
- Estudio y tratamiento activo de las parejas sexuales de los últimos meses (el período varía según la infección y el estadio).
18Seguimiento
Control serológico de sífilis a los 6 y 12 meses post-tratamiento. Reconsulta y re-testeo si hay síntomas persistentes en gonorrea/clamidia (considerar reinfección más que falla del tratamiento, dada la alta eficacia de los esquemas). Recomendar re-testeo a los 3 meses en pacientes con alto riesgo continuo de reexposición.
19Pronóstico
Excelente con tratamiento oportuno en las tres entidades. El pronóstico empeora significativamente con el diagnóstico tardío: sífilis terciaria (rara hoy, pero grave), enfermedad pélvica inflamatoria e infertilidad por clamidia/gonorrea no tratadas, y sífilis congénita si no se detecta y trata durante el embarazo.
20Complicaciones
- Enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad, embarazo ectópico (secuelas de gonorrea/clamidia no tratadas)
- Sífilis congénita (transmisión vertical si no se trata durante el embarazo)
- Neurosífilis, sífilis cardiovascular (sífilis terciaria no tratada)
- Mayor riesgo de adquisición/transmisión de VIH en presencia de una ETS ulcerativa o inflamatoria activa
21Prevención
- Uso de método de barrera
- Testeo regular en población sexualmente activa de riesgo
- Doxi-PEP en poblaciones seleccionadas de alto riesgo de reexposición (guía CDC 2024)
- Screening universal de sífilis, VIH y hepatitis B en el embarazo
- Estudio y tratamiento sistemático de parejas sexuales
22Perlas clínicas
- Todo exantema con compromiso palmoplantar en un adulto sexualmente activo debe hacer pensar en sífilis secundaria.
- La reacción de Jarisch-Herxheimer no es una alergia — es esperable y no debe hacer suspender ni contraindicar futuras dosis de penicilina.
- La treponémica, una vez positiva, queda positiva de por vida — no sirve para saber si el tratamiento funcionó, para eso se usa el VDRL/RPR titulado.
23Errores frecuentes
- Seguir agregando azitromicina de rutina al tratamiento de gonorrea, siguiendo el esquema antiguo.
- Usar un macrólido en lugar de penicilina para tratar sífilis en una embarazada alérgica, en vez de desensibilizar.
- No estudiar ni tratar a las parejas sexuales, permitiendo la reinfección.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Reconocer los estadios de la sífilis y su manifestación clínica característica.
- Elegir el esquema antibiótico correcto y actualizado para gonorrea/clamidia.
- Manejar una embarazada alérgica a penicilina con diagnóstico de sífilis (desensibilización).
Sospecha de neurosífilis (síntomas neurológicos/oculares en un paciente con sífilis) → punción lumbar y tratamiento EV. Enfermedad pélvica inflamatoria severa o absceso tuboovárico → internación/evaluación quirúrgica.
25Casos clínicos
Caso — Exantema palmoplantar
Varón de 29 años consulta por exantema maculopapular generalizado de 2 semanas, que llamativamente compromete palmas y plantas, sin prurito significativo. Refiere una úlcera genital indolora que "se curó sola" hace unas 6 semanas. Sexualmente activo, sin protección de barrera constante.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué estudio confirma?
Ver razonamiento y resolución
Diagnóstico: sífilis secundaria — el exantema con compromiso palmoplantar, junto con el antecedente de una úlcera genital indolora autolimitada compatible con chancro primario, es un cuadro característico.
Conducta: solicitar serología (VDRL/RPR + confirmación treponémica), testear VIH y otras ETS, y tratar con penicilina G benzatínica 2,4 millones de UI IM dosis única (sífilis temprana, <1 año de evolución estimada). Advertir sobre la posible reacción de Jarisch-Herxheimer en las primeras 24h post-tratamiento, y asegurar el estudio de la/s pareja/s sexual/es recientes.
26Resumen del capítulo
Sífilis
Penicilina G benzatínica IM — dosis única en temprana, 3 dosis en tardía.
Gonorrea
Ceftriaxona 500mg IM monoterapia — ya no dual con azitromicina de rutina.
Clamidia
Doxiciclina 100mg c/12h x 7 días.
Novedad 2024
Doxi-PEP: 200mg doxiciclina <72h post-exposición, en poblaciones de riesgo.
Nunca olvidar
Testear VIH/otras ETS y tratar parejas sexuales.
Fuentes consultadas
CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines 2021 (esquemas de tratamiento actuales); CDC Clinical Guidelines on Doxycycline Postexposure Prophylaxis, 2024. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e. Contenido sintetizado con redacción propia.