1Definición
La erisipela es una infección bacteriana aguda que compromete la dermis superficial y los linfáticos dérmicos — un plano más superficial que la celulitis (que afecta dermis profunda y tejido celular subcutáneo). Esta diferencia de profundidad explica el aspecto clínico característico: placa sobreelevada, de bordes netos y bien delimitados, claramente distinguible de la piel sana adyacente.
2Epidemiología
Predomina en adultos mayores y en pacientes con factores predisponentes locales (linfedema, insuficiencia venosa). Las localizaciones más frecuentes son los miembros inferiores y la cara.
3Etiología
Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A) es el agente causal dominante, de forma aún más consistente que en la celulitis — la erisipela es prácticamente sinónimo de infección estreptocócica superficial. Staphylococcus aureus es una causa mucho menos frecuente.
4Fisiopatología
El compromiso predominante de los linfáticos dérmicos superficiales explica tanto el borde neto y sobreelevado (el edema linfático se acumula y "empuja" la piel hacia arriba, con un límite abrupto) como la tendencia a la recurrencia: cada episodio daña más el drenaje linfático local, generando linfedema crónico que predispone a nuevos episodios — un círculo vicioso similar en concepto al de las bronquiectasias, pero en el sistema linfático cutáneo.
5Factores de riesgo
- Linfedema crónico (el factor predisponente más importante, y también su consecuencia tras episodios repetidos)
- Insuficiencia venosa
- Obesidad
- Puerta de entrada cutánea local (fisuras, tiña pedis)
- Episodio previo de erisipela en el mismo sitio (fuerte predictor de recurrencia)
6Clasificación — diferencias clave con la celulitis
| Erisipela | Celulitis | |
|---|---|---|
| Plano afectado | Dermis superficial + linfáticos dérmicos | Dermis profunda + tejido celular subcutáneo |
| Bordes | Netos, sobreelevados, bien delimitados | Mal definidos, se funden con la piel sana |
| Agente predominante | S. pyogenes casi exclusivamente | Estreptococo (no purulenta) o S. aureus (purulenta) |
| Inicio | Más abrupto, con fiebre y escalofríos frecuentes desde el inicio | Más insidioso |
7Manifestaciones clínicas
Placa eritematosa sobreelevada, brillante, de bordes netos ("en mapa"), caliente y dolorosa, de inicio habitualmente abrupto con fiebre y escalofríos que pueden preceder a la aparición de la lesión cutánea. Puede acompañarse de linfangitis y adenopatía regional dolorosa.
8Diagnóstico
Es clínico, basado en el reconocimiento del patrón característico de bordes netos y sobreelevados — no requiere cultivo de rutina, dada la alta predictibilidad etiológica (estreptococo).
9Estudios complementarios
Igual que en celulitis: marcado de los bordes para seguimiento evolutivo. No se requieren estudios adicionales en el caso típico ambulatorio.
10Laboratorio
No de rutina en el caso leve ambulatorio. Hemograma y PCR si hay criterios de severidad; hemocultivos si se interna o hay signos sistémicos marcados (rendimiento bajo pero de valor si es positivo).
11Imágenes
No de rutina. Reservada para dudas diagnósticas o sospecha de complicación (colección subyacente, infección más profunda).
12Diagnóstico diferencial
| Diagnóstico | Clave diferencial |
|---|---|
| Celulitis (ver Celulitis) | Bordes mal definidos, plano más profundo |
| Dermatitis de contacto | Prurito predominante, antecedente de exposición a alérgeno/irritante, sin fiebre |
| Trombosis venosa profunda | Sin borde tan definido, Doppler diagnóstico |
| Fascitis necrotizante (ver Fascitis Necrotizante) | Dolor desproporcionado, progresión muy rápida, toxicidad sistémica marcada |
13Algoritmo diagnóstico
La inspección del borde de la lesión es, en la práctica, todo el "algoritmo" diagnóstico diferencial.
14Tratamiento — enfoque general
Dado que S. pyogenes es casi el único agente causal relevante, el tratamiento se dirige de forma más específica que en la celulitis (donde hay que decidir entre cobertura estreptocócica y estafilocócica). La penicilina sigue siendo el fármaco de elección por su actividad predecible frente a estreptococo.
15Tratamiento farmacológico
Penicilina V (o amoxicilina)
1ª línea — erisipela típicaBetalactámico con excelente actividad frente a Streptococcus pyogenes, que no ha desarrollado resistencia relevante a penicilina.
Erisipela típica ambulatoria, sin sospecha de componente estafilocócico ni purulento.
Alergia a penicilinas conocida (usar alternativa: cefalosporina si la alergia no es grave, o clindamicina/macrólido si es grave).
Reacciones de hipersensibilidad (desde rash hasta anafilaxia), intolerancia gastrointestinal leve.
Escasas interacciones relevantes.
VO cada 6h (penicilina V) o amoxicilina cada 8h, por 5-10 días según respuesta clínica.
Ajuste renal en insuficiencia significativa.
Considerada de uso seguro en ambos — de las opciones antibióticas más seguras disponibles.
Marcado de bordes y reevaluación clínica a las 24-48h.
En pacientes con alergia a penicilina o sospecha de componente estafilocócico asociado, las alternativas son las mismas descriptas en el capítulo de Celulitis (cefalexina, clindamicina según el caso).
16Procedimientos
No suele requerir procedimientos invasivos en el caso típico no complicado. Elevación del miembro y manejo del linfedema/insuficiencia venosa de base como medidas coadyuvantes centrales para reducir la recurrencia.
17Manejo intrahospitalario
Internación con antibiótico EV si hay signos sistémicos marcados, progresión rápida, afectación facial extensa (mayor riesgo de complicaciones locales), o falla del tratamiento ambulatorio inicial — mismos criterios generales que en celulitis.
18Seguimiento
En erisipela recurrente (definida habitualmente como ≥2-3 episodios en el mismo sitio), evaluar profilaxis antibiótica prolongada con penicilina, junto con manejo agresivo del linfedema/insuficiencia venosa de base — el factor predisponente más determinante de la recurrencia.
19Pronóstico
Excelente con tratamiento adecuado. El desafío principal a largo plazo es la recurrencia, que perpetúa y empeora el linfedema de base, generando un ciclo que se retroalimenta.
20Complicaciones
- Linfedema crónico progresivo tras episodios repetidos
- Absceso local (infrecuente dado el plano superficial)
- Bacteriemia (rara)
- Recurrencia — la complicación más frecuente en la práctica
21Prevención
- Manejo activo del linfedema (compresión, drenaje linfático)
- Tratamiento de la insuficiencia venosa y de puertas de entrada cutáneas (tiña pedis)
- Profilaxis antibiótica con penicilina en casos de recurrencia frecuente
- Cuidado meticuloso de la piel en zonas de riesgo
22Perlas clínicas
- El borde neto y sobreelevado es el dato clínico más útil para distinguir erisipela de celulitis a primera vista.
- La fiebre y los escalofríos pueden preceder a la aparición de la lesión cutánea — no descartar el diagnóstico por eso.
- Cada episodio de erisipela empeora el linfedema local, que a su vez predispone al siguiente episodio.
23Errores frecuentes
- Tratar erisipela recurrente sin abordar el linfedema/insuficiencia venosa de base.
- Usar cobertura antiestafilocócica amplia de rutina, cuando el agente casi siempre es estreptococo.
- Confundir erisipela facial con otras causas de eritema facial (rosácea, dermatitis) sin considerar el contexto febril agudo.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Diferenciar erisipela de celulitis por el tipo de borde y el plano histológico afectado.
- Identificar S. pyogenes como el agente causal dominante.
- Elegir penicilina como tratamiento de primera línea.
Erisipela facial extensa con riesgo de complicación local, signos sistémicos marcados, o dolor desproporcionado que sugiera infección necrotizante subyacente → evaluación urgente.
25Casos clínicos
Caso — Placa facial de bordes netos
Mujer de 70 años consulta por placa eritematosa, brillante, sobreelevada, de bordes muy netos en la mejilla derecha, de inicio abrupto hace 24h, precedida por escalofríos y fiebre de 38,5°C.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y el tratamiento de elección?
Ver razonamiento y resolución
Diagnóstico: erisipela facial — el patrón de bordes netos y sobreelevados, con inicio abrupto precedido de fiebre/escalofríos, es característico.
Conducta: penicilina V o amoxicilina oral como primera línea, dada la altísima probabilidad de etiología estreptocócica. Evaluar criterios de internación si hay progresión rápida o extensión facial significativa, dado el mayor riesgo de complicación local en esta ubicación.
26Resumen del capítulo
Diferencia clave
Bordes netos y sobreelevados (vs. difusos en celulitis).
Agente
S. pyogenes casi exclusivamente.
1ª línea
Penicilina V o amoxicilina oral.
Recurrencia
Manejar el linfedema/insuficiencia venosa de base para prevenirla.
Bandera roja
Dolor desproporcionado → descartar fascitis necrotizante.
Fuentes consultadas
IDSA Practice Guidelines for Skin and Soft Tissue Infections. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e. Contenido sintetizado con redacción propia.