1Definición
La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, que se manifiesta clínicamente por alteración del sensorio, de la conducta o síntomas neurológicos focales, con frecuencia acompañada de fiebre — a diferencia de la meningitis, donde predominan los signos meníngeos con función cerebral relativamente preservada. Se distinguen dos grandes grupos etiológicos con manejo distinto: infecciosa (predominantemente viral) y autoinmune (mediada por anticuerpos).
2Epidemiología
El virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) es la causa más frecuente de encefalitis viral esporádica grave y potencialmente fatal en el adulto inmunocompetente. La encefalitis autoinmune, antes subdiagnosticada, se reconoce hoy con mayor frecuencia gracias a la disponibilidad de paneles de anticuerpos específicos.
3Etiología
- Viral: VHS-1 (la más frecuente y la más urgente de tratar empíricamente), virus varicela-zóster, enterovirus, virus del Nilo Occidental (según epidemiología regional), VIH agudo.
- Autoinmune: encefalitis anti-receptor NMDA (la más reconocida, con o sin tumor asociado — típicamente teratoma ovárico en mujeres jóvenes), otras encefalitis mediadas por anticuerpos contra canales/receptores neuronales.
- Post-infecciosa (parainfecciosa): encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), tras una infección o vacunación reciente.
Hasta un 27% de los pacientes con encefalitis herpética desarrollan, semanas después (mediana ~30 días), una encefalitis autoinmune anti-NMDA secundaria — un empeoramiento neurológico "de rebote" tras la aparente mejoría del cuadro viral tratado con aciclovir. Reconocer este patrón evita atribuir el nuevo deterioro a una recaída viral o a una respuesta insuficiente al aciclovir.
4Fisiopatología
En la encefalitis por VHS-1, el virus reactiva desde ganglios sensitivos (típicamente el trigémino) y se disemina al lóbulo temporal y estructuras límbicas, causando necrosis hemorrágica localizada — de ahí el compromiso característico de la conducta, la memoria y, con frecuencia, convulsiones de origen temporal. En la encefalitis anti-NMDA, autoanticuerpos se unen al receptor NMDA neuronal, alterando la neurotransmisión glutamatérgica — un mecanismo funcional y potencialmente reversible con inmunoterapia, a diferencia del daño estructural del VHS-1.
5Factores de riesgo
- Inmunosupresión (mayor riesgo de reactivación viral)
- Sexo femenino y edad joven, con o sin teratoma ovárico (encefalitis anti-NMDA)
- Encefalitis herpética previa (riesgo de encefalitis autoinmune secundaria)
- Exposición epidemiológica a arbovirus según la región
6Clasificación
Se clasifica principalmente en infecciosa vs. autoinmune — distinción central porque el tratamiento es opuesto en su lógica: antiviral para la infecciosa, inmunosupresión (que estaría contraindicada si hubiera infección activa no tratada) para la autoinmune. Dentro de la infecciosa, el subtipo más relevante por su gravedad y tratabilidad es la encefalitis por VHS-1.
7Manifestaciones clínicas
Fiebre, cefalea, alteración del sensorio y de la conducta (confusión, cambios de personalidad, síntomas psiquiátricos — especialmente prominentes en la anti-NMDA), convulsiones (frecuentes, a menudo de origen temporal en VHS-1), déficits focales, movimientos anormales (característicos de la anti-NMDA: discinesias orofaciales, corea). El patrón temporal ayuda: la encefalitis viral suele instalarse en días, la autoinmune puede tener un curso más subagudo con progresión de síntomas psiquiátricos antes del deterioro neurológico franco.
8Diagnóstico
Se basa en la combinación de clínica + LCR (pleocitosis, PCR viral) + neuroimagen + electroencefalograma, con un panel etiológico estructurado. El aciclovir empírico se inicia de inmediato ante toda sospecha, sin esperar la confirmación — la encefalitis por VHS-1 no tratada tiene una mortalidad muy alta, mientras que el aciclovir tiene un perfil de seguridad favorable incluso si finalmente no es la causa.
9Estudios complementarios
- Punción lumbar con PCR para VHS-1/2, VVZ, enterovirus, y panel de anticuerpos antineuronales (incluyendo anti-NMDA) — hoy parte del estudio inicial estándar, no solo si el panel viral es negativo.
- Electroencefalograma — puede mostrar descargas periódicas lateralizadas temporales en VHS-1, o patrones característicos (ej. "extreme delta brush") descriptos en anti-NMDA.
- Si el PCR de VHS inicial es negativo pero la sospecha clínica sigue siendo alta, repetir la PCR a los 3-7 días — puede ser falsamente negativo muy precozmente en el curso.
10Laboratorio
Citoquímico de LCR (pleocitosis linfocitaria, proteínas moderadamente elevadas, glucosa habitualmente normal en encefalitis viral), serologías según sospecha epidemiológica, panel de anticuerpos antineuronales en suero y LCR si hay sospecha de causa autoinmune.
11Imágenes
RM de cerebro de elección: en VHS-1, típicamente muestra hiperintensidad en T2/FLAIR en lóbulo temporal medial y región orbitofrontal, con frecuencia asimétrica, a veces con componente hemorrágico. En encefalitis autoinmune, la RM puede ser normal o mostrar hallazgos inespecíficos — una RM normal no descarta encefalitis autoinmune.
12Diagnóstico diferencial
| Diagnóstico | Clave diferencial |
|---|---|
| Meningitis bacteriana (ver Meningitis) | Predominio de signos meníngeos, sensorio relativamente preservado hasta fases avanzadas |
| Estado epiléptico no convulsivo | EEG diagnóstico, sin fiebre necesariamente |
| Delirium metabólico/tóxico | Causa identificable (fármacos, alteración metabólica), sin pleocitosis en LCR |
| ACV/lesión estructural aguda | Inicio súbito, déficit focal fijo, imagen diagnóstica |
13Algoritmo — manejo inicial
El aciclovir nunca espera al resultado del PCR — se suspende después si la sospecha de VHS queda descartada.
14Tratamiento — enfoque general
Todo paciente con sospecha de encefalitis recibe aciclovir EV empírico desde el primer contacto, independientemente de que finalmente se confirme o no VHS. Si se confirma o se sospecha fuertemente una causa autoinmune, se agrega inmunoterapia — ambos tratamientos pueden coexistir si hay incertidumbre diagnóstica inicial.
15Tratamiento farmacológico
Aciclovir
Empírico desde el primer contactoAnálogo de nucleósido que, tras fosforilación por la timidina-quinasa viral, inhibe la ADN-polimerasa viral — activo frente a VHS-1/2 y VVZ.
Toda sospecha clínica de encefalitis, de forma empírica e inmediata, hasta descartar razonablemente VHS/VVZ.
Hipersensibilidad conocida; ajustar dosis, no contraindicar, en insuficiencia renal.
Nefrotoxicidad (nefropatía cristalina, especialmente con infusión rápida o deshidratación), flebitis en el sitio de infusión, neurotoxicidad (raramente, con dosis altas en insuficiencia renal no ajustada).
Otros fármacos nefrotóxicos (nefrotoxicidad aditiva).
EV cada 8h, infundido lentamente, con hidratación adecuada para prevenir nefrotoxicidad; duración habitual 14-21 días si se confirma VHS.
Ajuste obligatorio por función renal; monitorear creatinina durante el tratamiento.
Uso considerado aceptable si está indicado — la encefalitis herpética no tratada supera ampliamente el riesgo teórico del fármaco.
Función renal seriada, hidratación adecuada, evolución neurológica clínica.
En encefalitis autoinmune confirmada (ej. anti-NMDA): inmunoterapia de primera línea (corticoides a dosis altas, inmunoglobulina EV o plasmaféresis) y búsqueda activa de un tumor asociado (ej. teratoma ovárico) — su resección, cuando existe, es parte central del tratamiento.
16Procedimientos
Búsqueda y resección del tumor asociado en encefalitis autoinmune paraneoplásica confirmada (ej. teratoma ovárico en anti-NMDA). Manejo de convulsiones refractarias y de la presión intracraneal elevada en unidad de cuidados críticos según necesidad.
17Manejo intrahospitalario
- Monitoreo neurológico estrecho, con umbral bajo para EEG continuo si hay sospecha de estado epiléptico no convulsivo.
- No suspender el aciclovir empírico hasta tener PCR de VHS negativa confirmada (incluyendo la repetición a 3-7 días si corresponde).
- Reevaluar activamente por encefalitis autoinmune secundaria si hay deterioro neurológico "de rebote" semanas después de una encefalitis herpética aparentemente resuelta.
18Seguimiento
Rehabilitación neurocognitiva en sobrevivientes con secuelas (frecuentes tras encefalitis herpética, especialmente de memoria), seguimiento oncológico si hubo tumor asociado a encefalitis autoinmune, y vigilancia clínica activa por recaída autoinmune en los meses posteriores a un episodio de encefalitis herpética.
19Pronóstico
La encefalitis por VHS-1 no tratada tiene mortalidad muy alta; con aciclovir precoz, el pronóstico mejora sustancialmente aunque persiste riesgo significativo de secuelas cognitivas. La encefalitis autoinmune anti-NMDA, aunque puede ser grave en la fase aguda, tiene potencial de recuperación significativa con inmunoterapia oportuna — a diferencia del daño estructural irreversible del VHS-1.
20Complicaciones
- Secuelas cognitivas (memoria, conducta) tras encefalitis herpética
- Epilepsia secuelar
- Encefalitis autoinmune anti-NMDA secundaria post-herpética (hasta 27% de los casos)
- Estado epiléptico refractario
- Complicaciones de la inmunosupresión prolongada en encefalitis autoinmune
21Prevención
No existe prevención primaria específica y eficaz de la encefalitis herpética esporádica. La prevención relevante es secundaria: alto índice de sospecha de encefalitis autoinmune secundaria tras un episodio herpético, para diagnóstico y tratamiento precoz si aparece.
22Perlas clínicas
- Un deterioro neurológico nuevo semanas después de una encefalitis herpética tratada no es necesariamente una recaída viral — pensar en anti-NMDA secundaria.
- Los síntomas psiquiátricos prominentes (paranoia, agitación) en una mujer joven con encefalitis deben hacer buscar anti-NMDA y un teratoma ovárico.
- Una RM normal no descarta encefalitis autoinmune.
23Errores frecuentes
- Suspender el aciclovir empírico antes de tener una PCR de VHS negativa confirmada (incluyendo la repetición si corresponde).
- No solicitar panel de anticuerpos antineuronales desde el estudio inicial, dejándolo solo para "si el viral es negativo".
- Atribuir un deterioro tardío post-herpético a "secuela esperable" sin descartar encefalitis autoinmune secundaria activamente.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Reconocer el compromiso temporal en la RM como típico de VHS-1.
- Asociar discinesias orofaciales + síntomas psiquiátricos en mujer joven con encefalitis anti-NMDA y teratoma ovárico.
- Justificar por qué el aciclovir se inicia antes de la confirmación diagnóstica.
Toda sospecha de encefalitis es una emergencia neurológica — internación inmediata con capacidad de neuroimagen, EEG y cuidados críticos. Sospecha de encefalitis autoinmune confirmada → neurología/inmunología para inmunoterapia y búsqueda oncológica dirigida.
25Casos clínicos
Caso — Deterioro tardío tras encefalitis herpética
Mujer de 26 años, tratada 4 semanas atrás por encefalitis por VHS-1 confirmada por PCR, con buena respuesta inicial al aciclovir. Reingresa por agitación psicomotriz, discurso incoherente y movimientos anormales orofaciales de una semana de evolución. RM de control sin cambios significativos respecto de la previa.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable?
Ver razonamiento y resolución
Sospecha: encefalitis autoinmune anti-NMDA secundaria post-herpética — el intervalo de semanas, los síntomas psiquiátricos prominentes, los movimientos orofaciales anormales y una RM sin cambios (o inespecífica) son el patrón característico descripto en la literatura reciente, presente hasta en ~27% de los pacientes post-encefalitis por VHS-1.
Conducta: solicitar anticuerpos anti-NMDA en suero y LCR, e iniciar inmunoterapia de primera línea (corticoides a dosis altas ± inmunoglobulina EV/plasmaféresis) una vez razonablemente descartada una recaída viral activa (repetir PCR de VHS si hay dudas).
26Resumen del capítulo
Dos grandes causas
Infecciosa (VHS-1 la más frecuente/grave) vs. autoinmune (anti-NMDA).
Lo más urgente
Aciclovir empírico inmediato, sin esperar al PCR.
Hallazgo clave 2024-2025
Hasta 27% desarrolla anti-NMDA secundaria semanas después del VHS.
RM típica VHS-1
Lóbulo temporal medial, a menudo asimétrica.
Anti-NMDA
Buscar teratoma; potencialmente reversible con inmunoterapia.
Fuentes consultadas
IDSA Guidelines for Management of Encephalitis. Literatura reciente sobre encefalitis autoinmune anti-NMDA secundaria post-herpética (2024-2025). Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e. Contenido sintetizado con redacción propia.