1Definición
Se define taquiarritmia como cualquier ritmo cardíaco con frecuencia >100 lpm originado por un mecanismo distinto al automatismo sinusal normal — reentrada (el mecanismo más frecuente), automatismo anormal o actividad gatillada. Se clasifican operativamente por el origen anatómico (supraventricular vs. ventricular) y, para la toma de decisiones inmediata, por el ancho del QRS en el ECG.
2Epidemiología
Las taquicardias supraventriculares (TSV) paroxísticas son frecuentes en la consulta de guardia, predominan en mujeres jóvenes sin cardiopatía estructural. Las taquicardias ventriculares (TV) son mucho menos frecuentes en la población general pero tienen alta letalidad, y ocurren predominantemente sobre cardiopatía estructural (isquémica la causa más común).
3Etiología
- TSV: circuito de reentrada intranodal (AVNRT, la más frecuente), vía accesoria (AVRT, ej. WPW), taquicardia auricular focal, flutter auricular.
- TV: cicatriz post-infarto (causa más frecuente de TV monomorfa sostenida), miocardiopatías, canalopatías (Brugada, QT largo), alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia → torsades de pointes), fármacos que prolongan el QT.
4Fisiopatología
El mecanismo predominante en ambos grupos es la reentrada: un circuito eléctrico cerrado con dos vías de conducción con velocidades y períodos refractarios distintos, que permite que el impulso "gire en círculos" de forma autosostenida. En la AVNRT el circuito está contenido dentro/alrededor del nodo AV; en la AVRT participa una vía accesoria congénita; en la TV post-infarto, el circuito usa el borde de la cicatriz miocárdica no excitable como obstáculo central.
5Factores de riesgo
- TSV: sexo femenino, estrés, cafeína/estimulantes, vía accesoria congénita.
- TV: cardiopatía isquémica (especialmente FEVI reducida post-infarto), miocardiopatía dilatada/hipertrófica, canalopatías hereditarias, QT largo adquirido (fármacos, alteraciones electrolíticas).
6Clasificación
| QRS | Regularidad | Diagnósticos probables |
|---|---|---|
| Angosto (<0,12s) | Regular | AVNRT, AVRT, taquicardia auricular, flutter con conducción fija |
| Irregular | Fibrilación auricular, flutter con conducción variable, taquicardia auricular multifocal | |
| Ancho (≥0,12s) | Regular | TV monomorfa (hasta demostrar lo contrario), TSV con aberrancia o bloqueo de rama preexistente |
| Irregular | TV polimorfa/torsades, FA con conducción por vía accesoria (WPW), FA con bloqueo de rama |
Ante toda taquicardia de QRS ancho, la regla de seguridad es asumirla como TV hasta que se demuestre lo contrario, incluso en un paciente que luce relativamente estable — tratarla como TSV con aberrancia cuando en realidad es TV (y usar verapamilo, por ejemplo) puede precipitar colapso hemodinámico.
7Manifestaciones clínicas
Palpitaciones de inicio y fin súbitos (típico de reentrada), mareos, disnea, dolor precordial, síncope o presíncope. Los signos de inestabilidad —hipotensión, alteración del sensorio, signos de shock, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda— son los que determinan la urgencia del tratamiento, más que el diagnóstico específico de la arritmia.
8Diagnóstico
ECG de 12 derivaciones (o tira de ritmo si el paciente está inestable y no hay tiempo). Evaluar en orden: frecuencia, ancho del QRS, regularidad, presencia/ausencia y morfología de ondas P, relación P-QRS. La disociación AV (ondas P que "navegan" independientes del QRS) y los latidos de fusión/captura son muy específicos de TV cuando están presentes.
9Estudios complementarios
Monitoreo continuo, acceso venoso, desfibrilador/cardioversor disponible de inmediato. Buscar y corregir causas reversibles en paralelo al tratamiento de la arritmia (isquemia, alteración electrolítica, hipoxia).
10Laboratorio
Ionograma completo (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺ — su corrección es parte del tratamiento en TV polimorfa/torsades), troponina si se sospecha isquemia como desencadenante, función tiroidea, niveles de fármacos si aplica (ej. digoxina).
11Imágenes
Ecocardiograma en todo paciente con TV documentada, para evaluar cardiopatía estructural subyacente (determina pronóstico y necesidad de cardiodesfibrilador implantable). Estudio electrofisiológico en TSV recurrentes candidatas a ablación.
12Diagnóstico diferencial
| Cuadro | Clave diferencial |
|---|---|
| Taquicardia sinusal | Onda P sinusal presente antes de cada QRS, inicio/fin gradual, causa identificable (fiebre, dolor, hipovolemia) |
| Fibrilación/flutter auricular (ver Fibrilación Auricular) | Ausencia de P organizadas / ondas en dientes de sierra |
| Artefacto por movimiento en el monitor | QRS "irregular" sin correlato clínico ni pulso palpable irregular |
13Algoritmo diagnóstico y terapéutico (ACLS)
Algoritmo simplificado de taquicardia con pulso (adaptado de AHA/ACLS). La inestabilidad hemodinámica manda sobre cualquier diagnóstico específico.
14Tratamiento — enfoque inicial
La primera pregunta siempre es ¿estable o inestable?, no "¿qué arritmia es?". La inestabilidad hemodinámica (hipotensión, alteración del sensorio, shock, dolor isquémico activo, insuficiencia cardíaca aguda) indica cardioversión eléctrica sincronizada inmediata, independientemente del mecanismo. En el paciente estable, hay tiempo para diferenciar por el ECG y elegir tratamiento dirigido.
15Tratamiento farmacológico
Adenosina
1ª línea — TSV regular de QRS angostoBloquea transitoriamente la conducción a través del nodo AV (activa receptores A1 → hiperpolarización) — interrumpe circuitos de reentrada que dependen del nodo AV.
TSV regular de QRS angosto (diagnóstica y terapéutica); TV monomorfa regular seleccionada, con precaución.
Asma/broncoespasmo activo severo (relativa), bloqueo AV de alto grado sin marcapasos, FA/flutter con preexcitación (WPW) — puede acelerar la conducción por la vía accesoria.
Sensación de muerte inminente, flushing, disnea transitoria, pausa sinusal breve — todo esperable y de segundos de duración.
Dipiridamol potencia su efecto (reducir dosis); teofilina/cafeína lo antagonizan.
6mg EV en bolo rápido por vía de gran calibre + flush inmediato de solución fisiológica; si no revierte, segunda dosis de 12mg.
No requiere ajuste (vida media ultracorta, <10 segundos, metabolismo no dependiente de riñón/hígado).
Considerada de uso aceptable si está indicada — no cruza significativamente a efectos fetales sostenidos por su vida media ultracorta.
ECG continuo durante la administración — registrar la tira para ver el momento de interrupción (valor diagnóstico).
En TV con pulso (estable), el fármaco de elección habitual es la amiodarona EV (ver ficha completa en el capítulo de Fibrilación Auricular) o lidocaína como alternativa, con cardioversión sincronizada preparada ante cualquier deterioro.
Energías de cardioversión sincronizada (orientativas, según el equipo)
| Ritmo | Energía inicial orientativa |
|---|---|
| QRS angosto y regular (TSV) | ~100 J |
| QRS angosto e irregular (FA/flutter) | ~150-200 J |
| QRS ancho y regular (TV monomorfa) | ~100 J |
| TV polimorfa / sin pulso | Desfibrilación NO sincronizada, dosis máxima |
16Procedimientos
- Maniobras vagales: primera medida en TSV estable (Valsalva modificada con elevación de piernas, masaje del seno carotídeo si no hay soplo/riesgo vascular).
- Cardioversión eléctrica sincronizada: siempre que haya inestabilidad, o como tratamiento definitivo de arritmias que no responden a fármacos.
- Desfibrilación (no sincronizada): en TV sin pulso o fibrilación ventricular — es una emergencia de paro cardíaco, no de "taquicardia con pulso".
- Ablación por catéter: tratamiento curativo de elección en AVNRT/AVRT recurrentes y en TV monomorfa recurrente sobre cicatriz en pacientes seleccionados.
- Cardiodesfibrilador implantable (CDI): prevención secundaria en sobrevivientes de TV/FV con cardiopatía estructural, y prevención primaria en FEVI muy reducida según criterios establecidos.
17Manejo intrahospitalario
- Monitoreo continuo con parche de cardioversión/desfibrilación colocado desde el ingreso en todo paciente con TV documentada.
- Corrección inmediata de K⁺ y Mg²⁺ (objetivo K⁺ >4, Mg²⁺ >2 en contexto de arritmia ventricular).
- Suspender fármacos que prolonguen el QT si hay sospecha de torsades.
- Interconsulta con electrofisiología en TV documentada o TSV recurrente sintomática.
18Seguimiento
En TSV sin cardiopatía estructural, el seguimiento es ambulatorio, evaluando ablación electiva en casos recurrentes o sintomáticos. En TV con cardiopatía estructural, seguimiento conjunto con electrofisiología/insuficiencia cardíaca, con reevaluación periódica de la FEVI y de la indicación de CDI.
19Pronóstico
Las TSV sin cardiopatía estructural tienen excelente pronóstico y son potencialmente curables con ablación. Las TV asociadas a cardiopatía estructural tienen un pronóstico que depende principalmente de la FEVI y la enfermedad de base — el riesgo de muerte súbita es la preocupación central, de ahí el rol del CDI.
20Complicaciones
- Degeneración de TV monomorfa a TV polimorfa o fibrilación ventricular.
- Taquicardiomiopatía por taquicardia incesante no controlada.
- Complicaciones de la cardioversión: quemaduras cutáneas, embolismo (si hay FA/flutter de base no anticoagulado adecuadamente).
- Complicaciones de la ablación: punción vascular, bloqueo AV iatrogénico (ablación cerca del nodo AV), taponamiento.
21Prevención
- Evitar/moderar estimulantes (cafeína, energizantes) en pacientes con TSV recurrente
- Corrección temprana de alteraciones electrolíticas en pacientes internados
- Revisión de fármacos que prolongan el QT antes de prescribirlos en pacientes de riesgo
- Control óptimo de la cardiopatía isquémica de base (reduce el sustrato de TV)
22Perlas clínicas
- La disociación AV en el ECG es muy específica de TV, pero su ausencia no la descarta.
- Un paciente "estable" con TV de QRS ancho igual requiere preparación inmediata para cardioversión — puede deteriorarse en minutos.
- Nunca dar verapamilo/diltiazem en una taquicardia de QRS ancho de origen incierto — si es TV, puede precipitar colapso.
23Errores frecuentes
- Asumir que un paciente joven con QRS ancho "seguro tiene aberrancia" — la edad no descarta TV.
- Dar adenosina en una taquicardia irregular de QRS ancho con sospecha de preexcitación (WPW) — riesgo de precipitar FV.
- No corregir K⁺/Mg²⁺ antes de intentar cardiovertir una TV polimorfa por hipomagnesemia — recurre si no se corrige la causa.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Clasificar una taquicardia de un caso clínico por ancho/regularidad y elegir la conducta correcta.
- Reconocer cuándo la inestabilidad manda sobre el diagnóstico específico (cardioversión inmediata).
- Identificar torsades de pointes y su tratamiento específico (sulfato de magnesio).
Toda TV documentada con cardiopatía estructural → electrofisiología/cardiología para evaluar CDI. TSV recurrente y sintomática a pesar de tratamiento médico → ablación electiva.
25Casos clínicos
Caso — Palpitaciones de inicio súbito
Mujer de 24 años, sin antecedentes, consulta por palpitaciones de inicio súbito hace 20 minutos mientras tomaba café. TA 110/70, FC 180lpm regular, sin dolor torácico ni disnea. ECG: QRS angosto, regular, sin ondas P identificables.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y cuál es el primer paso terapéutico?
Ver razonamiento y resolución
Diagnóstico probable: taquicardia por reentrada nodal AV (AVNRT) — el perfil típico (mujer joven, inicio súbito, QRS angosto regular sin P visibles).
Conducta: paciente estable → maniobras vagales primero (Valsalva modificada); si no revierte, adenosina 6mg EV en bolo rápido con flush, seguida de 12mg si es necesario. Reservar cardioversión eléctrica para inestabilidad o falla del tratamiento farmacológico.
26Resumen del capítulo
Primera pregunta
¿Estable o inestable? — no "¿qué arritmia es?". Inestable = cardioversión ya.
QRS angosto regular
Vagales → adenosina 6mg → 12mg.
QRS ancho
Tratar como TV hasta lo contrario. Amiodarona EV, preparar cardioversión.
TV polimorfa/torsades
Corregir Mg²⁺/K⁺, suspender fármacos que prolongan el QT.
Definitivo
Ablación en TSV recurrente; CDI en TV con cardiopatía estructural.
Fuentes consultadas
AHA Adult Tachycardia With a Pulse Algorithm (ACLS) — dosis de adenosina y energías de cardioversión. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e — mecanismos de reentrada. Contenido sintetizado con redacción propia.