1Definición
El síndrome aórtico agudo agrupa tres entidades que comparten presentación clínica y algoritmo diagnóstico inicial: la disección aórtica (desgarro de la íntima con progresión de sangre entre las capas de la pared, creando una luz falsa), el hematoma intramural (sangrado dentro de la pared aórtica sin desgarro intimal evidente, considerado un precursor o variante de la disección) y la úlcera aórtica penetrante (ulceración de una placa ateromatosa que penetra la lámina elástica interna).
2Epidemiología
Es una emergencia infrecuente pero con mortalidad muy alta si no se reconoce: en la disección tipo A no tratada, la mortalidad aumenta aproximadamente 1-2% por hora en las primeras 24-48h. Predomina en varones de 60-70 años con hipertensión mal controlada; en pacientes jóvenes, pensar en enfermedades del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos vascular, válvula aórtica bicúspide).
3Etiología
- Hipertensión arterial crónica mal controlada: el factor de riesgo más frecuente.
- Enfermedades del tejido conectivo: síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos vascular, Loeys-Dietz.
- Válvula aórtica bicúspide y otras aortopatías congénitas.
- Traumatismo torácico por desaceleración brusca (ej. accidente vehicular) — mecanismo típico de rotura/disección traumática del istmo aórtico.
- Consumo de cocaína (crisis hipertensiva aguda), embarazo (tercer trimestre, por cambios hormonales en la pared aórtica), cirugía cardíaca/aórtica previa.
4Fisiopatología
El desgarro de la íntima expone la media aórtica al flujo sanguíneo pulsátil, generando una luz falsa que progresa en sentido anterógrado o retrógrado. La propagación puede ocluir el ostium de ramas arteriales (coronarias, troncos supraaórticos, renales, mesentéricas, ilíacas), explicando la enorme variedad de presentaciones isquémicas asociadas (IAM, ACV, isquemia mesentérica, isquemia de miembros). La rotura hacia el pericardio (taponamiento) o hacia el mediastino/pleura es la causa de muerte súbita en la disección tipo A no tratada.
5Factores de riesgo
- Hipertensión arterial (el más frecuente, presente en la mayoría de los casos)
- Edad avanzada, sexo masculino
- Enfermedades del tejido conectivo, historia familiar de disección/aneurisma
- Válvula aórtica bicúspide, coartación de aorta
- Aneurisma aórtico preexistente
- Consumo de cocaína/estimulantes, tercer trimestre del embarazo
6Clasificación
| Stanford | DeBakey | Extensión | Manejo |
|---|---|---|---|
| A (compromete aorta ascendente) | I | Aorta ascendente + arco + descendente | Quirúrgico de urgencia |
| II | Solo aorta ascendente | ||
| B (no compromete la ascendente) | III | Aorta descendente, distal a la subclavia izquierda | Médico, salvo complicaciones (endovascular/quirúrgico si complicada) |
La regla práctica: toda disección tipo A es una emergencia quirúrgica por el riesgo de rotura hacia el pericardio, compromiso coronario o de los troncos supraaórticos; la tipo B no complicada se maneja inicialmente con tratamiento médico.
7Manifestaciones clínicas
Dolor súbito, intenso, desgarrante, a menudo descripto como el peor dolor de la vida del paciente, típicamente migratorio (sigue el trayecto de la disección: torácico anterior → interescapular → lumbar). Puede acompañarse de síncope, síntomas neurológicos focales (si compromete troncos supraaórticos), asimetría de pulsos y de la presión arterial entre miembros, insuficiencia aórtica aguda (soplo diastólico, si compromete la raíz), o shock si hay taponamiento o rotura.
8Diagnóstico
La sospecha clínica es la clave — el diagnóstico se confirma por imagen. Buscar activamente: asimetría de pulsos o de presión arterial entre ambos brazos (diferencia >20mmHg es sugestiva), soplo de insuficiencia aórtica de reciente aparición, ensanchamiento mediastínico en la Rx de tórax (hallazgo inespecífico pero orientador).
Todo dolor torácico agudo intenso debe hacer pensar, en paralelo al SCA (ver Síndrome Coronario Agudo), en disección aórtica — administrar fibrinolíticos a un paciente con disección (creyendo que es un SCACEST) es catastrófico. Por eso la anamnesis dirigida (calidad del dolor, migración, asimetría de pulsos) es crítica antes de decidir reperfusión coronaria.
9Estudios complementarios
ECG (puede ser normal o mostrar isquemia si la disección compromete un ostium coronario — típicamente el derecho), Rx de tórax (ensanchamiento mediastínico, borramiento del botón aórtico), monitoreo continuo de TA y FC.
10Laboratorio
Dímero-D (alto valor predictivo negativo si es normal y la probabilidad pretest es baja/intermedia — no descarta por sí solo en probabilidad alta), hemograma, función renal, grupo y factor/reserva de sangre ante eventual cirugía, troponina si hay sospecha de compromiso coronario asociado.
11Imágenes
- AngioTC de tórax/abdomen/pelvis (aorta completa): estudio de elección — rápido, disponible, define extensión, tipo, y compromiso de ramas.
- Ecocardiograma transesofágico: alternativa de alto rendimiento cuando el paciente está demasiado inestable para trasladarse a TC, o cuando se requiere evaluación intraoperatoria.
- RM aórtica: excelente rendimiento pero poco práctica en la emergencia (tiempo de adquisición, disponibilidad).
- Ecocardiograma transtorácico: puede sugerir el diagnóstico (visualización del flap, insuficiencia aórtica, derrame pericárdico) pero no lo descarta si es negativo.
12Diagnóstico diferencial
| Diagnóstico | Clave diferencial |
|---|---|
| Síndrome coronario agudo (ver SCA) | Dolor opresivo, no migratorio; puede coexistir si la disección compromete una coronaria |
| Tromboembolismo pulmonar | Dolor pleurítico, disnea, factores de riesgo trombótico |
| Pericarditis aguda | Dolor que mejora al inclinarse hacia adelante, sin asimetría de pulsos |
| Cólico renal / patología biliar | Dolor cólico, no desgarrante, sin compromiso hemodinámico ni asimetría de pulsos |
13Algoritmo diagnóstico
La localización (tipo A vs. B de Stanford) es la variable que más determina la conducta inmediata.
14Tratamiento — enfoque general
Independientemente del tipo, el manejo inicial es el mismo: control estricto de frecuencia cardíaca y presión arterial para reducir el estrés de cizallamiento (dP/dt) sobre la pared aórtica dañada, con analgesia adecuada. La diferencia está en el paso siguiente: cirugía urgente en tipo A, tratamiento médico (con vigilancia estrecha de complicaciones) en tipo B no complicada.
15Tratamiento farmacológico
Esmolol (betabloqueante EV de acción ultracorta)
1ª línea — control de FCBloqueo β1 selectivo de acción ultrarrápida (vida media ~9 min) — reduce la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción, disminuyendo el dP/dt aórtico.
Control inicial de FC en todo síndrome aórtico agudo, objetivo FC ~60lpm, antes o junto con el vasodilatador.
Bradicardia significativa, bloqueo AV avanzado, insuficiencia cardíaca descompensada, broncoespasmo severo activo.
Hipotensión, bradicardia, broncoespasmo.
Otros frenadores del nodo AV (bradicardia aditiva).
Infusión EV continua, titulada a FC objetivo — de elección por su vida media ultracorta, que permite ajuste rápido y seguro.
Metabolismo por esterasas plasmáticas — no requiere ajuste renal/hepático significativo.
Uso posible si el beneficio supera el riesgo en una emergencia vital.
FC y TA continuas (línea arterial de ser posible), en unidad de cuidados críticos.
Una vez controlada la frecuencia, si la TA sistólica persiste >120mmHg, se agrega un vasodilatador EV (típicamente nitroprusiato de sodio) — nunca antes del betabloqueante, porque el vasodilatador aislado puede generar taquicardia refleja y aumentar el estrés de cizallamiento, empeorando la disección.
Iniciar un vasodilatador antes que el betabloqueante. La taquicardia refleja resultante aumenta el dP/dt y puede propagar la disección — siempre frenar la frecuencia primero.
16Procedimientos
- Cirugía abierta (reemplazo de aorta ascendente ± válvula aórtica): tratamiento de elección en disección tipo A, de urgencia inmediata.
- Reparación endovascular (TEVAR): de elección en tipo B complicada (malperfusión de órganos, rotura o riesgo inminente de rotura, dolor/HTA refractarios, crecimiento rápido) y en casos seleccionados de tipo B de alto riesgo.
- Tratamiento médico prolongado: en tipo B no complicada, con control estricto de TA a largo plazo.
17Manejo intrahospitalario
- Internación en unidad de cuidados críticos con monitoreo continuo de TA (línea arterial) y FC.
- Analgesia adecuada — el dolor no controlado por sí mismo eleva la TA y perpetúa el estrés aórtico.
- Vigilancia activa de signos de malperfusión de órganos (neurológico, renal, mesentérico, de miembros) — pueden aparecer o cambiar rápidamente.
- Evitar procedimientos invasivos innecesarios (ej. catéteres arteriales en sitios que puedan estar comprometidos) hasta definir la anatomía completa.
18Seguimiento
Control estricto de la presión arterial a largo plazo (objetivo habitualmente más estricto que en la población general), con betabloqueante como base del tratamiento crónico. Imagen de control seriada (angioTC o RM) para vigilar el remodelado de la luz falsa y detectar dilatación aneurismática tardía, con una frecuencia que se espacía progresivamente si el paciente permanece estable.
19Pronóstico
La disección tipo A no tratada tiene una mortalidad que aumenta progresivamente por hora sin cirugía — es de las emergencias cardiovasculares con peor pronóstico si se demora el diagnóstico. La tipo B no complicada tratada médicamente tiene mejor pronóstico agudo, pero requiere seguimiento de por vida por el riesgo de dilatación aneurismática tardía.
20Complicaciones
- Taponamiento cardíaco (rotura hacia el pericardio, típico de tipo A)
- Insuficiencia aórtica aguda
- IAM por compromiso de un ostium coronario (típicamente el derecho)
- ACV por compromiso de troncos supraaórticos
- Isquemia mesentérica, isquemia renal, isquemia de miembros por compromiso de ramas
- Rotura libre — causa de muerte súbita
21Prevención
- Control estricto de la presión arterial en la población general, especialmente en pacientes con factores de riesgo
- Screening de aneurisma aórtico en pacientes con enfermedades del tejido conectivo o antecedentes familiares
- Evitar esfuerzos isométricos extremos en pacientes con aortopatía conocida
- Seguimiento por imagen programado en aneurismas aórticos conocidos, con cirugía profiláctica al alcanzar el diámetro umbral
22Perlas clínicas
- Un dímero-D normal en probabilidad pretest baja/intermedia ayuda a descartar disección, pero nunca reemplaza la imagen en probabilidad alta.
- La asimetría de pulsos o de TA entre brazos es un hallazgo específico pero poco sensible — su ausencia no descarta el diagnóstico.
- Un IAM inferoderecho con dolor torácico atípico o migratorio debe hacer pensar en disección con compromiso del ostium coronario derecho antes de fibrinolizar.
23Errores frecuentes
- Dar fibrinolíticos ante sospecha de SCACEST sin descartar disección cuando la clínica es atípica/migratoria — puede ser fatal.
- Iniciar vasodilatador antes que el betabloqueante.
- Descartar el diagnóstico solo por una Rx de tórax normal — el ensanchamiento mediastínico es inconstante.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Clasificar un caso por Stanford/DeBakey y decidir cirugía vs. tratamiento médico.
- Reconocer disección como diagnóstico diferencial obligado del dolor torácico antes de fibrinolizar.
- Ordenar correctamente el tratamiento: betabloqueante antes que vasodilatador.
Toda disección tipo A → cirugía cardiovascular de urgencia inmediata. Tipo B con malperfusión, dolor/HTA refractarios o crecimiento rápido → cirugía vascular/endovascular urgente, no manejo médico exclusivo.
25Casos clínicos
Caso — Dolor torácico migratorio
Varón de 62 años, hipertenso mal controlado, consulta por dolor torácico desgarrante de inicio súbito que en la última hora migró hacia la región interescapular. TA brazo derecho 170/95, TA brazo izquierdo 130/80. Pulso radial izquierdo disminuido respecto del derecho.
¿Qué estudio solicita de inmediato y qué NO debe hacer?
Ver razonamiento y resolución
Sospecha: síndrome aórtico agudo, dado el dolor migratorio y la asimetría de pulsos/TA entre brazos.
Conducta: angioTC de aorta completa de urgencia. Iniciar control de FC con esmolol EV apuntando a ~60lpm antes de agregar cualquier vasodilatador. No administrar fibrinolíticos aunque el ECG sugiera isquemia, hasta descartar disección — el compromiso de un ostium coronario puede simular un SCACEST, y fibrinolizar en ese contexto puede ser catastrófico.
26Resumen del capítulo
Clasificación
Stanford A (ascendente) = cirugía urgente. Stanford B = médico salvo complicación.
Diagnóstico
AngioTC de aorta completa es el estudio de elección.
Tratamiento inicial
Betabloqueante primero (FC ~60), luego vasodilatador si TAS >120.
Nunca olvidar
Descartar disección antes de fibrinolizar un dolor torácico atípico.
Seguimiento
Control estricto de TA de por vida + imagen seriada.
Fuentes consultadas
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases (European Heart Journal) y 2024 EACTS/STS Guidelines for Diagnosing and Treating Acute and Chronic Syndromes of the Aortic Organ — clasificación, objetivos de TA/FC. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e — fisiopatología. Contenido sintetizado con redacción propia.