1Definición
Polifarmacia se define habitualmente como el uso concurrente de ≥5 fármacos. En el adulto mayor con enfermedad cardiovascular, es prácticamente la norma (antiagregación, anticoagulación, betabloqueante, IECA/ARA2, estatina, diurético, más comorbilidades no cardiovasculares) y constituye en sí misma un factor de riesgo independiente de eventos adversos, caídas e internación.
2Epidemiología
La mayoría de los adultos mayores con enfermedad cardiovascular reciben 5 o más fármacos de forma crónica. Los eventos adversos por medicamentos son una causa frecuente y evitable de consulta a la guardia e internación en este grupo etario, y buena parte de ellos involucra fármacos cardiovasculares (anticoagulantes, diuréticos, antihipertensivos).
3Etiología
La polifarmacia surge de la acumulación progresiva de indicaciones "correctas" por separado (una guía por enfermedad) sin una revisión integradora periódica — el fenómeno de la "cascada de prescripción", donde un efecto adverso de un fármaco se trata con un fármaco nuevo en lugar de reconocerse como iatrogenia.
4Fisiopatología
El envejecimiento modifica la farmacocinética y farmacodinamia de forma predecible: ↓ masa magra y ↑ tejido graso (altera el volumen de distribución de fármacos lipofílicos, prolongando su efecto), ↓ del filtrado glomerular (incluso con creatinina "normal", por menor masa muscular — usar ClCr/TFG estimada, no creatinina aislada), ↓ del flujo y metabolismo hepático, y ↑ de la sensibilidad de receptores a ciertos fármacos (ej. mayor sensibilidad a anticoagulantes, benzodiacepinas, hipotensores). El resultado neto es mayor riesgo de acumulación y de efectos adversos con las mismas dosis "estándar" usadas en adultos jóvenes.
5Factores de riesgo
- Múltiples comorbilidades y múltiples prescriptores no coordinados
- Deterioro cognitivo (dificulta la adherencia y el reconocimiento de efectos adversos)
- Fragilidad, sarcopenia
- Insuficiencia renal crónica no reconocida (creatinina "normal" con TFG baja)
- Vivir solo, sin cuidador que supervise la medicación
6Clasificación — herramientas de revisión farmacológica
| Herramienta | Qué evalúa |
|---|---|
| Criterios de Beers (AGS, actualización 2023) | Lista explícita de fármacos potencialmente inapropiados en adultos mayores, en general o en situaciones específicas |
| STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions) | Fármacos a evitar por indicación/interacción/duplicación |
| START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) | Fármacos indicados que faltan (omisión de tratamiento, el "otro lado" de la polifarmacia) |
7Manifestaciones clínicas de la iatrogenia farmacológica
Caídas y fracturas (hipotensores, diuréticos, benzodiacepinas), síncope/presíncope (sobretratamiento antihipertensivo), deterioro cognitivo o delirium (anticolinérgicos, algunos antiarrítmicos), sangrados (anticoagulación excesiva para el riesgo real), insuficiencia renal aguda (diuréticos + IECA/ARA2 + AINE — la "triple whammy"), trastornos electrolíticos (diuréticos, IECA/ARA2, digoxina).
8Diagnóstico — cómo detectar polifarmacia problemática
Revisión sistemática de toda la medicación en cada consulta relevante (no solo la cardiovascular), preguntando activamente por automedicación y suplementos. Aplicar STOPP/START o Beers de forma estructurada, no memorística. Preguntar explícitamente: "¿este fármaco sigue teniendo una indicación activa? ¿el beneficio esperado sigue superando el riesgo a la expectativa de vida actual de este paciente?".
9Estudios complementarios
Evaluación de fragilidad y estado funcional (condiciona el objetivo terapéutico — no es lo mismo un adulto mayor autoválido que uno frágil e institucionalizado), evaluación cognitiva básica (impacta en la adherencia y en el riesgo de efectos adversos no reconocidos).
10Laboratorio
- Función renal (TFG estimada, no creatinina aislada): la masa muscular reducida puede dar una creatinina "normal" con una TFG realmente baja — condiciona la dosis de DOACs, digoxina, y muchos otros fármacos.
- Ionograma: vigilar hiperkalemia (IECA/ARA2 + espironolactona + AINE) e hiponatremia (diuréticos tiazídicos).
- Niveles de digoxina si está en tratamiento crónico, especialmente ante deterioro de la función renal.
11Imágenes
No aplica de forma específica a este capítulo — las imágenes relevantes son las de cada patología cardiovascular de base (ver los capítulos correspondientes).
12Diagnóstico diferencial
Ante un síntoma nuevo en un adulto mayor polimedicado (mareo, caída, confusión), el diagnóstico diferencial siempre debe incluir el efecto adverso o la interacción farmacológica como causa posible, antes de asumir que se trata de una enfermedad nueva o de "la edad".
13Algoritmo de deprescripción
La deprescripción no es "sacar fármacos por sacar" — es reevaluar activamente la relación riesgo/beneficio de cada uno, uno por uno.
14Tratamiento — principios generales
- "Start low, go slow" — iniciar con dosis bajas y titular lentamente.
- Priorizar fármacos con mejor evidencia de beneficio en adultos mayores específicamente, no solo extrapolada de ensayos en población joven.
- Simplificar esquemas (combinaciones a dosis fija, una toma diaria) para mejorar la adherencia.
- Revisar la lista completa de medicación en cada internación y en cada cambio de nivel de cuidado (alta hospitalaria, ingreso a residencia).
15Fármacos cardiovasculares de atención especial en el adulto mayor
Este es uno de los cambios más relevantes de la actualización 2023: el criterio de aspirina para prevención primaria se movió a la categoría de fármacos a evitar iniciar en adultos mayores, por un balance riesgo (sangrado)/beneficio desfavorable en este grupo cuando no hay enfermedad cardiovascular establecida. No aplica a la prevención secundaria (post-SCA, post-ACV) — ver Síndrome Coronario Agudo.
Digoxina en el adulto mayor
Beers — usar con precauciónInhibe la Na⁺/K⁺-ATPasa — ver ficha completa en el capítulo de Fibrilación Auricular.
Eliminación renal casi exclusiva — la caída fisiológica de la TFG con la edad predispone a acumulación y toxicidad incluso con dosis "habituales".
Las mismas que en el adulto joven, con umbral más bajo de precaución por el riesgo de acumulación.
Toxicidad digitálica más frecuente en este grupo: náuseas, alteraciones visuales, arritmias, confusión — puede simular un cuadro de deterioro cognitivo agudo.
Diuréticos (hipokalemia → ↑toxicidad), amiodarona, verapamilo, y múltiples fármacos frecuentes en polifarmacia geriátrica.
Preferir dosis más bajas de mantenimiento que en adultos jóvenes, guiadas por niveles séricos.
Ajuste renal obligatorio y estrecho — recalcular con cada cambio significativo de la TFG.
No aplica en este contexto etario.
Niveles séricos, función renal e ionograma con mayor frecuencia que en el adulto joven.
Otras clases de atención especial (síntesis Beers/STOPP)
| Clase | Precaución en el adulto mayor |
|---|---|
| Alfabloqueantes (ej. doxazosina) como antihipertensivo de rutina | Alto riesgo de hipotensión ortostática y caídas — evitar como primera línea de HTA |
| Nifedipina de liberación inmediata | Hipotensión brusca e isquemia refleja — evitar, preferir liberación prolongada |
| Espironolactona a dosis altas + IECA/ARA2 | Alto riesgo de hiperkalemia, especialmente con TFG reducida — vigilar ionograma estrechamente |
| Amiodarona como antiarrítmico de primera línea en FA sin cardiopatía estructural | Perfil de RAM extracardíacas (tiroides, pulmón, hígado) desfavorable si hay alternativas más seguras |
| Diurético + IECA/ARA2 + AINE ("triple whammy") | Combinación de alto riesgo de injuria renal aguda — evitar agregar un AINE a este esquema |
16Procedimientos
No aplica de forma directa — este capítulo es sobre manejo farmacológico. Para procedimientos específicos, ver el capítulo de cada patología (ej. angioplastia en Síndrome Coronario Agudo, marcapasos en Bradiarritmias).
17Manejo intrahospitalario
- Conciliación medicamentosa completa al ingreso, comparando la medicación domiciliaria real (no solo lo indicado) con lo prescripto.
- Revisión activa de la lista completa antes del alta — la internación es una oportunidad natural para deprescribir.
- Comunicación clara al paciente/cuidador y al médico de cabecera sobre cualquier cambio, con el motivo explícito.
18Seguimiento
Revisión periódica programada de toda la medicación (no solo cuando aparece un problema), reevaluando la TFG y ajustando dosis en consecuencia, y reevaluando objetivos terapéuticos (ej. metas de TA menos estrictas en pacientes muy frágiles o con expectativa de vida limitada, según juicio clínico individualizado).
19Pronóstico
La deprescripción bien conducida —no abrupta ni indiscriminada— se asocia a menor riesgo de caídas y eventos adversos sin empeorar el control de la enfermedad de base, cuando se aplica con criterio individualizado y seguimiento.
20Complicaciones
- Caídas y fracturas por hipotensión/sedación
- Injuria renal aguda por combinaciones de alto riesgo
- Sangrados por anticoagulación/antiagregación no reevaluada
- Delirium o deterioro cognitivo atribuible a fármacos, no reconocido como tal
- Síndrome de discontinuación si se suspende un fármaco de forma abrupta e inadecuada
21Prevención
- Revisión farmacológica estructurada (Beers/STOPP-START) en cada control relevante
- Un solo prescriptor de referencia o comunicación fluida entre especialistas
- Educación al paciente/cuidador sobre para qué sirve cada fármaco
- Uso de TFG estimada, no creatinina aislada, para el ajuste de dosis
22Perlas clínicas
- Toda caída en un adulto mayor merece una revisión completa de la medicación antes de atribuirla solo a "la edad".
- START importa tanto como STOPP — la infra-prescripción de fármacos con beneficio real (ej. no anticoagular una FA de alto riesgo por miedo al sangrado sin cuantificarlo) también es un error de prescripción.
- La creatinina "normal" en un adulto mayor de bajo peso/sarcopénico puede esconder una TFG muy reducida.
23Errores frecuentes
- Tratar un efecto adverso con un fármaco nuevo en vez de reconocer la cascada de prescripción.
- Mantener AAS de prevención primaria "porque siempre la tomó", sin reevaluar el riesgo/beneficio actual.
- Ajustar dosis por creatinina sérica aislada en vez de TFG estimada.
- Suspender varios fármacos a la vez, dificultando identificar cuál causó una mejoría o un problema nuevo.
24Qué suelen preguntar en los exámenes
- Reconocer la "triple whammy" (diurético + IECA/ARA2 + AINE) como causa de injuria renal aguda.
- Identificar cuándo NO iniciar AAS de prevención primaria en un adulto mayor.
- Diferenciar STOPP (qué sacar) de START (qué falta agregar).
Polifarmacia compleja con múltiples especialistas no coordinados, o sospecha de efecto adverso grave no aclarado → evaluación geriátrica integral / interconsulta con geriatría o farmacología clínica.
25Casos clínicos
Caso — Caída a repetición
Mujer de 84 años, hipertensa, con antecedente de FA, recibe: amlodipina, enalapril, hidroclorotiazida, doxazosina (por "presión difícil de controlar"), apixabán, atorvastatina y AAS 100mg "de toda la vida" sin antecedente de evento cardiovascular. Consulta por su tercera caída en 2 meses.
¿Qué revisaría de este esquema?
Ver razonamiento y resolución
Puntos a revisar: 1) La doxazosina como antihipertensivo de rutina es de alto riesgo de hipotensión ortostática y caídas en el adulto mayor — candidata a deprescribir o sustituir. 2) Tiene tres antihipertensivos (amlodipina, enalapril, HCTZ) más la doxazosina — revisar si la meta de TA es adecuada para su edad/fragilidad y si hay sobretratamiento. 3) El AAS 100mg sin indicación de prevención secundaria (nunca tuvo evento cardiovascular) es un ejemplo directo del cambio Beers 2023 — candidata a deprescribir, más aún estando ya anticoagulada con apixabán (doble antitrombótico sin indicación clara, con riesgo de sangrado aumentado). 4) El apixabán y la estatina, en cambio, sí tienen indicación clara (FA, prevención cardiovascular) y deben mantenerse, ajustando dosis de apixabán según los criterios de reducción si corresponde.
26Resumen del capítulo
El problema
Polifarmacia ≥5 fármacos es la norma, no la excepción, y es un factor de riesgo en sí misma.
Herramientas
Beers 2023, STOPP (qué sacar) y START (qué falta agregar).
Cambio clave 2023
No iniciar/deprescribir AAS de prevención primaria en adultos mayores.
Combinación de riesgo
Diurético + IECA/ARA2 + AINE = injuria renal aguda.
Principio rector
Start low, go slow — y reevaluar TFG estimada, no creatinina aislada.
Fuentes consultadas
American Geriatrics Society 2023 Updated AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults — cambio en la recomendación de AAS de prevención primaria. STOPP/START criteria (deprescribing.org). Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e — farmacocinética del envejecimiento. Contenido sintetizado con redacción propia.